一起由托管引起的诺如病毒感染暴发疫情调查分析

萧松建 林新天 吴燕飞 刘东妹 阮峰

摘要：目的 分析珠海市2020年一起诺如病毒感染暴发疫情的危险因素，提出控制建议。方法 采用描述性流行病学方法分析病例临床特征和流行病学特征，队列研究分析暴发危险因素，病例肛拭子和环境标本采用RT-PCR方法检测诺如病毒核酸。结果 本次疫情持续7天，累计病例44例，涉及18个班级，罹患率为3.6%。病例均为学生，年龄6～11岁。首例病例及多名病例曾在托管中心呕吐，队列研究结果显示在托管中心的学生发病风险是未托管学生的44倍（RR=44，95%CI：23～84），托管时暴露于病例呕吐物的学生发病风险是未暴露的4倍（RR=4.1，95%CI：1.3～13）。采集病例和托管中心工作人员肛拭子及外环境涂抹拭子共51份样本，结果13份病例肛拭子和5份托管中心老师肛拭子诺如病毒核酸阳性，基因型为GⅡ.P16-GⅡ.2。结论 本起事件是病例在托管中心呕吐引起的诺如病毒感染暴发疫情，建议托管机构规范处理呕吐物。

关键词：诺如病毒;暴发;调查;托管

【中图分类号】R183.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）15--02

诺如病毒是非细菌性急性胃肠炎的主要病原体[1]，冬春季节常见，传染性强，极易造成集体单位暴发流行[2]。2020年12月4日，珠海市A小学报告有20多名学生出现呕吐症状，其中大部分病例在B托管中心托管，疑似诺如病毒感染暴发疫情。为查明本次暴发原因，采取有效控制措施，珠海市疾控中心接报后立即展开流行病学调查。

1 对象和方法

1.1 对象 A小学及B托管中心所有学生和教职工。

1.2 病例定义 根据《广东省诺如病毒感染性腹泻预防控制工作指引（2015年版）》制定病例定义：（1）疑似病例：2020年12月1日～7日，A小学及B托管中心所有学生和教职工中出现呕吐（≥1次/24小时）或腹泻（≥3次/24小时，且伴有粪便性质改变）症状之一者。（2）确诊病例：疑似病例肛拭子诺如病毒核酸阳性者。（3）隐性感染者：诺如病毒核酸阳性但无临床症状者。

1.3 调查方法 （1）病例搜索及个案调查：通过查阅医务室就诊和因病缺勤记录，组织班级自查报告、访谈托管机构相关负责人等方式开展病例搜索。通过面对面问卷方式开展个案调查。（2）描述性流行病学分析病例临床特征和流行病学特征。（3）队列研究：暴露组选择B托管中心托管的学生，对照组选择未在B托管中心托管的学生，比较不同组罹患率。（4）卫生学调查：调查B托管中心卫生设施、呕吐物处理以及环境消毒等。

1.4 实验室检测  采集病例肛拭子、B托管中心所有教职工肛拭子以及环境样本，采用RT-PCR方法检测诺如病毒核酸[3]，阳性病毒株送广东省疾控中心进行测序分型。

1.5 统计学方法 Excel建立数据库，SPSS22.0统计分析。率及构成比比较采用c2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况

A小学是一所公办普通小学，全校共1234人，其中学生1161人（男生614人，女生547人），教职工73人。设有5个年级22个班级，不提供学生宿舍，74名学生在B托管中心午晚托。B托管中心距离A小学约100米，是一所民办托管机构，设有托管教室3间，午休房3间，厨房1间;有托管老师6人、厨工（清洁）2人。托管学生均是A小学学生，托管学生在该机构午餐、午休和晚自习。

2.1 发病情况

2020年12月1日～7日，A小学共搜索到44名病例，学校罹患率3.6%（44/1234）;其中疑似病例31例，确诊病例13例。另有隐性感染者5例，均为B托管中心老师。

2.2 临床特征

44名病例临床症状表现为呕吐（95.5%）、腹痛（75.0%）、发热（52.3%）、恶心（52.3%）、腹泻（40.9%）、头痛（25.0%）、腹胀（13.6%）（表1）。住院病例1例，无重症和死亡病例。

2.3 流行病学特征

2.3.1 首例病例

首例病例为一对双胞胎，二（2）班学生。12月1日9：00两人同时出现恶心、呕吐、腹泻症状，在学校厕所呕吐。11月30日～12月3日两人均在校上课，均在B托管中心午托和晚托。

2.3.2 时间分布

首例发病时间为12月1日9：00，12月2日开始病例逐渐增多，18：00～24：00达高峰，12月1～3日的病例均在B托管中心托管。12月4日采取控制措施后病例数迅速下降，12月4～7日仅有散在病例，12月8日起无新增病例（图1）。

2.3.3 空间分布

疫情波及A小学18个班级，占81.8%（18/22）;班级罹患率1.9%～9.4%，五（3）班罹患率最高;病例数≥2例的班级有13个，占72.2%（13/18）。

2.3.4 人群分布

病例均为A小学学生，年龄6～11岁。其中男27例，罹患率4.5%（27/614）;女17例，罹患率2.7%（17/547）;男女罹患率差异无统计学意义（χ2=1.32，P>0.05）。在B托管中心托管33例，罹患率44.6%（33/74）;未在B托管中心托管11例，罹患率1.0%（11/1087）;托管学生罹患率高于非托管学生（χ2=360.92，P<0.001）。

2.4 危险因素调查

2.4.1 食物

A小学设有1间饭堂，提供早餐和午餐。全校师生在学校吃早餐;除B托管中心的学生外，其余师生均在学校吃午餐。学校饭堂师生早午餐食物相同，而病例主要為B托管中心学生，可排除学校饭堂因素。

B托管中心设有1间饭堂，厨工2名，提供午餐和下午点心。午托学生和工作人员均在托管中心吃午餐，所有人员食物相同;晚托学生在托管中心吃红薯等下午点心。托管中心厨工、厨房外环境样本诺如病毒核酸阴性，经托管中心的食物传播可能性低。

2.4.2 饮用水

A小学生活用水和厨房用水为市政供水，学生饮用水为直饮水或自带温水，教职工饮用水为直饮水。B托管中心生活用水和厨房用水为市政供水，饮用水为某品牌桶装水。周边使用同一市政供水的居民未出现类似病例;托管中心最近一批次饮用水为11月27日购进饮用，12月前未出现类似病例;因此经水传播可能性低。

2.4.3 呕吐物及处置情况

44例病例中42例有呕吐症状，呕吐物处置见表2。12月1日首例病例曾在A小学厕所呕吐，12月2日有3例病例相继在B托管中心呕吐。

12月2日12：10二（4）班陈某在B托管中心第一教室靠门口的过道处呕吐。呕吐后，学生疏散至教室外空地，清洁工清扫呕吐物。呕吐物处理完毕约10分钟后学生取餐在教室午餐。12：25陈某由家长接回家，其他学生继续托管至14：00，该教室继续用于托管。

12月2日17：10二（1）班张某在B托管中心第二教室课桌上呕吐，接着17：40一（4）班吴某在B托管中心第三教室课桌旁过道处呕吐。两人呕吐后，学生未疏散，均在教室自习，老师清扫呕吐物。呕吐物处理完后病例张某和吴某分别由家长接回家，18：30其他学生陆续回家。

处理三处呕吐物的清洁用具相同，处理人员均未做有效个人防护。

2.5 队列研究

队列研究结果显示在向日葵教育中心托管的学生发病风险是未在向日葵教育中心托管学生的44倍（RR=44，95%CI：23～84）（表3）。托管时暴露于病例呕吐物的学生发病风险是未暴露于病例呕吐物的4倍（RR=4.1，95%CI：1.3～13）（表4）。

2.6 卫生学调查

B托管中心3个教室面积分别约50㎡、50㎡、20㎡，无窗户，依靠一侧教室门和电风扇的开放通风。每个教室设置厕所1个、洗手池1个，洗手池均未配备洗手液。午休房总面积约150平方米，房高约2米，有一侧窗户，但不常打开，放置有15张单床、35张上下床，床与床之间距离约0.5米或零距离。托管教室和午休房均拥挤且通风较差。教室和午休房每日一清洁一消毒，清洁消毒使用的扫把、拖把、抹布均共用，消毒用的含氯消毒粉已过期。教室的紫外线消毒灯管距离桌面和地面大于1米，灯管使用以来未擦拭，无消毒记录。

2.7 实验室检测

12月4日采集病例和B托管中心工作人员肛拭子、B托管中心外环境涂抹拭子共51份样本，检测诺如病毒核酸，结果13份病例肛拭子和5份B托管中心老师肛拭子诺如病毒核酸阳性（表5）。所有阳性病毒株送广东省疾控中心进行测序分型，结果均为GⅡ.P16-GⅡ.2。

2 讨 论

根据病例临床表现、流行病学调查和实验室检测结果，判定这是一起GⅡ.P16-GⅡ.2型诺如病毒感染暴发疫情。诺如病毒感染性腹泻也叫“冬季呕吐病”，近年来越来越受到社会的广泛关注，已经成为了重要的公共卫生问题。一项 Meta研究显示，全球20%的急性胃肠炎和诺如病毒感染有关[4]。廖巧红等人研究认为广东省2013～2017年诺如病毒急性胃肠炎年均发病数为310.27万人次/年[5]，造成了严重的疾病负担。学校和托幼机构等人口密集单位是诺如病毒感染暴发流行都主要场所。

诺如病毒传播途径包括人传人、经食物和经水传播[6]。本次疫情中，首例病例在托管中心出现呕吐，工作人员处理呕吐物不规范从而造成疾病暴发。研究表明呕吐物产生的气溶胶具有高度传染性[7]。本案队列研究也显示暴露于呕吐物是危险因素，多个处理过呕吐物的工作人员也检出诺如病毒，说明存在隐性感染，也是本次传播的一个重要因素。

本次疫情对托管中心停业三天并全面消毒后，病例数明显减少。同时采取了病例隔离、禁止混班活动、宣传教育等措施，疫情得到了有效控制。

参考文献：

[1]曹孟婵，李贤相，何军.GII.17型诺如病毒流行概况及分子进化特征研究进展[J].中国公共卫生，2018，34（10）：1446-1448.

[2]董瑞，劉富强，张斯钰，等.湖南省2017—2019年学校诺如病毒感染暴发疫情流行特征分析[J].现代预防医学，2021，48（21）：3847-3851.

[3]王毅谦，石晶，吴福平，等.GⅠ和GⅡ型诺如病毒双重荧光RT-PCR法检测[J].中国公共卫生，2013，29（04）：599-602.

[4]方肇寅，温乐英，晋圣瑾，等.在我国腹泻患儿中发现诺瓦克样病霉感染[J].病毒学报，1995，11（3）：215–219.

[5]张萌，向蓥飞，陈建千，等.广东省诺如病毒急性胃肠炎疾病负担研究[J].华南预防医学，2020，46（06）：597-600.

[6]廖巧红，冉陆，靳淼，等.诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）[J].中华预防医学杂志，2016，50（01）：7-16.

[7]苏通，刘莹莹，赵文娜，等.一起诺如病毒胃肠炎暴发疫情的流行病学调查[J].疾病监测，2020，35（04）：362-366.