一例结核性心包积液疑似合并系统性红斑狼疮的讨论

次卓嘎 央珍

摘要：探讨结核病与系统性红斑狼疮的临床特点及相关因素，分析患者发病情况，结合患者的临床表现及实验室检查结果判断患者疾病情况。探讨系统性红斑狼疮及结核病间治疗上存在的共通点及矛盾点，把握患者糖皮质激素治疗的药品使用时间及选择剂量，为患者选择一个最优的治疗方案。

关键词：多浆膜腔积液;心包积液;结核;系统性红斑狼疮

【中图分类号】R52;R593 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）15--01

1资料与方法

1.1临床资料

患者，27岁，男性，因气促伴心悸1月入院 。入院前1月，无明显诱因出现气促伴心悸，气促呈进行性加重，稍动即感，有食欲下降。心脏彩超提示：1.左房增大;2.心包大量积液;3.三尖瓣中度反流，肺动脉瓣轻度反流;4.心功能测值正常;5.心动过速;腹部彩超提示： 1.胆囊壁增厚、水肿;2.腹腔中-大量积液;3.肝、胰、脾、双肾未见明显异常;胸部CT 提示：1.双肺考虑感染性病变（粟粒型肺结核可能性大）2.纵膈稍大淋巴结显示;右侧胸腔微量积液;3.右房及下腔静脉增大，心包中量积液并少许积气影，左胸壁少许积气影。

4.扫及肝Ⅷ段钙化灶，腹腔积液。患者否认结核病及接触史，不抽烟，不酗酒，平日里饮食以油炸食品和碳酸饮料为主。

1.2诊断过程

1.2.1 结核病诊断标准

有感染的临床表现并同时具备下述中至少一项： 1、痰或纤维支气管镜灌洗液、胸水、脑脊液等检出结核分枝杆菌涂片或培养阳性;2、病灶病理活检为干酪样坏死和/或结核性肉芽肿; 3、典型的影像学表现和抗结核治疗有效; 4无明确结核感染灶者，经激素加量和常规应用较强的且可覆盖革兰阴性菌以及阳性菌的广谱抗生素治疗无效的情况下，经抗结核治疗（诊断性用药）后临床表现缓解及实验室辅助检查恢复正常。

1.2.2系统性红斑狼疮诊断标准

符合风湿病协会诊断标准：1、颧颊部红斑; 2、盘状狼疮; 3、光敏感; 4、口腔溃疡; 5、非侵蚀性关节炎; 6、蛋白尿（ >0.5g / d） 或尿细胞管型; 7、癫痫发作或精神病; 8、胸膜炎或心包炎; 9、溶血性贫血，或白细胞减少（<4000 /mm3 ）或淋巴细胞减少（<1500 /mm3），或血小板减少（<100 000 /mm3 ） ;10、抗ds-DNA抗体，或抗 Sm 抗体，或LE细胞，或梅毒血清反应假阳性。符合以上四项或四项以上方能确诊。

查体：T 36.3℃，P 121次/分，R 22次/分，BP 113/86mmHg。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双侧肺下叶呼吸音降低，双肺下叶叩诊浊音，双下肺可闻及少许湿啰音，双下肢水肿。经检查患者胸腔积液为漏出液，再次复查后转为渗出液。检查患者自身免疫情况，查出抗核抗体阳性（+）;抗U1-nRNP/Sm抗体阳性（++）;抗Sm抗体阳性（+）心包穿刺液检出结核分枝杆菌阳性。抗心磷脂抗体IgG定量（ACA-IgG）2.85（阴性）;狼疮抗凝物三项：狼疮抗凝物DRVVT初筛（LA1）33.4秒、狼疮抗凝物DRVVT确认（LA2）35.6秒、DRVVT标准比值（LA1/LA2）0.90;血常规：血小板计数182*10^9/L、白细胞计数5.12*10^9/L;血沉12mm/h;综合患者体征及实验室结果考虑躲浆膜腔积液结核可能大，SLE诊断依据不足。

2.治疗方法

结核性心包炎诊断明确，治疗上给予异烟肼+利福平+乙 胺丁醇+吡嗓酰胺四联抗结核辅以小剂量醋酸泼尼松。因SLE诊断依据不足，抗痨治疗2-3月后复查自身抗体谱、补体、直接抗人球蛋白抗体等检查。

3.讨论

该患者若系统性红斑狼疮确诊，那么红斑狼疮合并结核治疗上应如何治疗？治疗上是否存在矛盾点？系统性红斑狼疮治疗需要长时间应用激素或免疫抑制剂，激素是治疗系统性红斑狼疮的基础用药。而患者免疫功能低下时，容易感染结核病。且在静止的结核病灶可以复燃，活动性病灶更容易扩散。本例患者我们得知该患者的心包积液的病因为结核目前排除系统性红斑狼疮可能，但若抗痨治疗2月后复查确诊系统性红斑狼疮，我们应制定怎样的治疗方案？由于相关文献报道较少，且考虑其两种疾病的共同病因可能为机体免疫系统受损造成功能减低所致，具体机制目前不明。经查找多方文献得知贫血和糖皮质激素的日均剂量是系统性红斑狼疮合并活动性结核的两个独立危险因素。因此，临床医师应注重纠正系统性红斑狼疮患者的贫血状态，并根据系统性红斑狼疮患者的病情控制情况尽可能减少糖皮质激素的用量。用药期间我们应定期观察和评估患者，保证疗效与安全以达到最佳的治疗目的。

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作者简介：次卓嘎（1990.05-），女，藏族，西藏自治区拉萨市，大学本科，临床药师，研究方向：结核病患者的用药监护及不良反应