抗凝治疗下进展性肺栓塞的肺癌患者1例

蔡春花，林少娜，蔡秀梅，周铭钦，林瑞云

(汕头大学医学院附属肿瘤医院重症监护科，广东 汕头 515041)

肺动脉血栓性栓塞(thrombotic pulmonary embolism，TPE)为血栓引起的栓塞，属于静脉血栓栓塞症，是仅次于心肌梗塞和脑卒中的致命性血管疾病[1]，应予抗凝治疗。给予足量低分子肝素钙抗凝治疗但仍进展的肺栓塞病例报道较少，本文报道1例抗凝治疗下进展性肺栓塞的肺癌病例。

1 病例资料

患者男性，62岁，因“纵膈型肺腺癌第23周期免疫治疗后咳血3 d”于2020-03-17入住汕头大学医学院附属肿瘤医院放疗科。既往体健。入院诊断：纵膈型肺腺癌ⅣB期。入院后测D-二聚体350 ng/mL，于2020-03-30开始予右上肺、纵膈肿物及右肺门肿大淋巴结放射治疗，但放疗3次后因患者肺部感染于2020-04-03转重症监护科治疗。转入时患者平卧于平车上无明显气促表现，但挪动过床后立即出现胸痛、剧烈咳嗽和气促。血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率160次/min，呼吸频率40次/min，储氧面罩高流量吸氧状态下末梢血氧饱和度85%。查体：神志清楚，大汗淋漓，端坐张口呼吸，颜面肿胀，颜面、口唇及四肢末梢发绀明显，肺部听诊可闻及喉头喘鸣音，未闻及湿罗音，心腹查体无特殊，四肢无浮肿。急查D-二聚体为32 490 ng/mL。血气分析：pH 7.15，氧分压85 mmHg，二氧化碳分压57 mmHg，乳酸6.8 mmol/L；血常规、肌钙蛋白及四肢血管彩超未见异常，心脏彩超示肺动脉压力轻度增高；肺部CT平扫+增强+血管成像显示：纵膈型肺腺癌(大小3.5 cm×3.1 cm)，上腔静脉压迫综合征，上腔静脉完全阻塞，右肺动脉栓塞并右肺动脉重度狭窄(图1A)，右肺多发炎症。立即予无创呼吸机辅助通气、依诺肝素钙6 700 U/12 h皮下注射及抗感染等治疗。经治疗后患者气促症状明显改善，D-二聚体明显下降，但17 d后复查肺部CT血管成像显示右肺动脉干栓塞、充盈缺损较前增大，右肺动脉远段基本完全栓塞(图1B)。患者气促、胸痛等症状明显好转，能下地活动，呼吸空气状态下末梢血氧饱和度96%，生命体征稳定，于是在依诺肝素钙抗凝治疗3周后改为利伐沙班20 mg/d继续抗凝治疗并出院。

图1 抗凝治疗前后肺部影像学检查

2 讨论

急性TPE以突然(特别是活动后)出现胸痛、咳血、呼吸困难为表现，血气分析提示存在低氧血症，D-二聚体定量＞500 ng/mL，肺CT血管成像的特点为肺动脉充盈缺损甚至完全堵塞，心脏彩超提示肺动脉压力增高。该患者符合以上症状，为典型的急性TPE病例。根据《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》[2]，给予足量依诺肝素钙抗凝治疗后，患者的临床症状及各检验指标明显好转，但肺CT血管成像却提示右肺动脉栓塞较前加重。至此，我们存在疑问：该患者肺栓塞的栓子定性为血栓性还是肿瘤性？病程上为急性还是慢性？急性TPE常见的病因为下肢深静脉血栓脱落所致，根据该患者四肢血管超声结果可予排除。那么，是上腔静脉的栓子(肿瘤性或血栓性)因患者挪动过床导致脱落堵塞右肺动脉引起的急性肺栓塞还是因肿瘤压迫或侵犯右肺动脉导致右肺动脉狭窄基础上因患者肺部感染及活动导致氧耗增加出现类似急性肺栓塞的表现？抑或是放射治疗损伤右肺动脉血管内皮、因肿瘤压迫或侵犯右肺动脉导致血流缓慢、血液高凝状态三者共同作用下导致的急性TPE？由于肿瘤性肺栓塞缺乏特异性影像学特征，在临床与血栓性栓塞难以区分，要通过尸体解剖来诊断[3]，在此无法对血栓性和肿瘤性肺栓塞进行鉴别。仅能通过PET-CT检查了解是否存在肿瘤侵犯右肺动脉导致的闭塞，遗憾的是该患者并未进行该检查。

该患者重新抗肿瘤治疗的可行性如何？抗肿瘤方案该如何选择才能最大程度避免加重甚至改善当前的右肺动脉栓塞情况？这关键在于栓子的性质。肿瘤性肺栓塞的中位生存期短，预后差，化疗很少被提出，治疗或减缓进行性恶化的其他干预措施很少[4]。对于肿瘤侵犯肺动脉所致的栓塞而且局部晚期患者，有通过手术切除受侵犯的肺动脉及肺叶取得成功的报道[5]。也有通过同步放化疗取得成功的报道[6]，Yanagitani等[7]报道肺腺癌患者纵膈淋巴结转移压迫导致的肺栓塞在抗凝治疗后复发，服用吉非替尼靶向治疗后，肺栓塞得到明显改善。同样，Shen等[8]报道右上肺腺癌合并上腔静脉栓塞、右肺动脉栓塞的患者在足量低分子肝素钙抗凝治疗3个月后续以华法林口服联合克唑替尼靶向治疗，1年后复查发现肺部肿瘤明显缩小的同时原先的上腔静脉栓塞、右肺动脉栓塞消失，且未再发生癌性栓塞事件。但也有上腔静脉栓塞的肺癌患者在化疗联合局部放疗后出现急性肺栓塞的报道[9]。那么，对于该患者能否在继续抗凝的基础上联合化疗？有待于完善PET-CT检查、进一步了解右肺动脉栓塞的性质。

肺癌与肺栓塞的关系，既有恶性肿瘤与血栓的共性，又有其特殊性，对于肺癌合并肺栓塞的治疗，如何个体化评估，在抗癌与抗肺栓塞之间寻求最佳的平衡点，以使患者最大程度化的获益及降低风险，有待于对恶性肿瘤与血栓、肺癌与肺栓塞的更进一步认识与研究。另一方面，正因为肺癌与肺栓塞的密切、复杂关系及肺栓塞所带来的不利结局，也再次提醒加强肺癌静脉血栓栓塞症高危患者预防性抗凝的必要性及加强肺部CT血管成像检查以便对隐匿性肺栓塞做到早发现、早诊断、早治疗。