采用归类法认识疾病的本质

2021-01-12 08:42
关键词:病位口苦肝胆

孙 芳

(济南市社会福利院医疗康复科,山东 济南 250000)

齐某民,男,50岁 ,主诉:右胁肋疼痛不适2年余,加重1周。病史:该患者2年前因胁痛,胃胀不适去医院就诊,诊断为乙肝小三阳,期间未规律用药(具体用药不详),右胁肋胀闷疼痛不适,伴泛酸烧心,咽干口苦,尿道灼热,饭后加重2年余,近加重一周,现右胁肋部疼痛不适,胃胀、反酸、咽干、口苦,嗳气时作,小便频数,排尿灼热,急迫,涩痛,舌体胖大,舌质紫暗,苔黄腻,脉弦滑。

辅助检查:乙肝六项示:HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+、PresAg+

生化提示:ALT:106u/l、CHE:11550 u/l;HBV-DNA:HBV-DNA3.67×10*7

彩超示:1、肝弥慢性声像,2、慢性胆囊炎,3、脾、胰腺未见明显异常声像。

B超:肝弥漫性改变 慢性肝损伤 胆囊壁粗糙

胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养,引发以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症[1]。

《医宗金鉴》:“其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁[2]。

胁痛在临床上是一种比较常见的病证,现代医学中以肋痛为主要临床表现的多种疾病, 均可导致胁痛,如急、慢性肝炎、急、慢性胆囊炎、带状疱疹、胆石症、肋间神经痛等,中医均可参考胁痛辨证论治[3]。

鉴别诊断:

胁痛与胸痛鉴别:胁痛和胸痛均可因情志不舒、肝气郁滞所致[4],但胸痛病位主要在于心肺,其表现以胸痛为主,并兼见心悸、胸闷等;而胁痛部位在于胁肋部,并伴有口苦、善呕、目眩等[1]。

胁痛与胃痛鉴别:胁痛与胃痛均有肝气郁滞的相类病机[5],但胃痛病位主要在胃,疼痛部位亦以胃脘为主,兼见嗳气频作、嘈杂吞酸等;而胁痛疼痛位于胁肋,兼有口苦、目眩、善太息等。

胁痛与悬饮鉴别:悬饮亦可见胁肋疼痛,但病位主要在于肺[6],多表现为饮留胁下,胸胁胀痛,持续不已,伴咳嗽,咳痰,呼吸时疼痛加重,常喜向病侧睡卧,患侧肋间饱满,叩呈浊音,一般不难鉴别。

胁痛与黄疸、积聚、鼓胀有相同或相似的病机,且疾病过程中均可出现胁肋疼痛[7],但黄疸以身目发黄为主症,积聚以腹中结块为主症,鼓胀以腹大如鼓、青筋暴露为主症[8]。

《医方考·胁痛门》:“胁者,肝胆之区也[9]” 《内经》研究表明肝胆病变和胁痛的发生有主要的关系,《素问脏气法时论》:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒[10]”《灵枢·经脉》:“胆足少阳之脉,是动则病口苦,善太息,心胁痛,不能转侧[11]” 胁痛与多脏腑功能失调相关,但病位主要在于肝胆[12]。医家在《内经》研究的基础上,对胁痛病因病机治疗的认识研究,有了进一步发展,《丹溪心法·胁痛》:“有气郁而胸胁痛者,看其脉沉涩,当作郁治” 《景岳全书·胁痛》指出,情志、饮食、房劳等关系与胁痛的发生最为密切《类证治裁·胁痛》将胁痛的病因进一步划分,提出可分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚等诸类,对辨证论治也做出了一定贡献。

辩证分析:本病应辨别外感内伤、辨在气在血、辨在脏在腑、辨别属虚属实,外感湿热邪毒侵袭肝经,肝胆疏泄失职,肝脉失和,气机不畅,则胁肋胀闷,疼痛;湿热中阻,升降失常则脘腹痞闷、恶心,厌食油腻[6];肝郁化热、肝气横逆犯胃则胃胀,泛酸,咽干,口苦;湿热下注膀胱则小便频数,排尿灼热,急迫,涩痛;舌质紫暗,苔黄腻,体胖,脉沉滑,为脾虚,湿热内蕴之象。

诊断:胁痛(肝胆郁热)

治法:疏肝理气,清热利湿

方药:柴胡15克、海螵蛸35克、煅瓦楞35克、浙贝母35克、煅牡蛎35克、垂盆草25克、半枝莲35克、白花蛇舌草35克、虎杖15克、连翘25克、板蓝根25克、蚤休15克、焦白术35g克、茯苓25克、佛手15克、砂仁15克、苏子15克、六曲15克、 陈皮15克、猪苓25克、白茅根30克、萹蓄20克、瞿麦15克、黄柏15克、沙参15克、三棱1 5克、莪术15克、丹参15克。15剂后上述症状明显好转,原方基础上增减,继续调理。

本方柴胡疏肝行气,海螵蛸、煅瓦楞、浙贝母、煅牡蛎制酸止痛,现代药理研究表明海螵蛸与瓦楞子配伍,能有效缓解烧心反酸症状,减轻胃脘疼痛,其所含成分能够中和胃酸,兼以止血,有效促进溃疡的愈合;半枝莲、白花蛇舌草、虎杖、连翘、板蓝根、蚤休可以清热解毒化瘀,焦白术、茯苓益气健脾;佛手、砂仁、苏子行气和胃;六曲、陈皮消食化积;猪苓、白茅根、萹蓄、瞿麦、黄柏清湿热,利尿通淋;沙参养阴益胃,使得利尿不伤阴;三棱、莪术、丹参 化瘀散结炎症吸收。

本病的致病途径虽有外感、内伤之分,病位有在气在血、属脏属腑之异,疼痛性质有虚实之辨,但总不能脱离肝胆,逾越“不通则痛”“不荣则痛”之理。故在治疗上,不通则痛者属实,宜疏导之法使之通;不荣则痛多虚,宜濡润之法使荣,滋养之法适时则用[1];邪毒内侵,病位在肝胆和膀胱,邪胜正实,预后良好该病人已造成肝功能损害,当前治疗重点抗病毒和保肝治疗。根据中药的药理作用以疏肝理气、清热利湿、化瘀解毒为主治则,辅以益气健脾,清热利湿。

归类法是临床最常用的诊断思维方法,指对复杂病情通过归类分析而达到明确诊断的思维方式,即将患者表现的各种症候,按照辨证要素进行分类归纳,或按病类进行区分,即据证分组,有机结合,从而认识病变的本质如本病主证右胁下疼痛是病位在肝的表现。嗳气时作,泛酸,胃胀不舒,是胃气上逆之证。小便频数,排尿灼热,急迫,涩痛为湿热下注膀胱之侯,从而把似乎孤立的每个症状串联起来,从中认识当前病变的本质,再按中医学理论进行分析判断,可知为肝气犯胃,湿热下注证。

临床上应注重中药药理学的应用,中医的治疗特点是整体观念和辨证论治,要采用天人合一和四诊合参的方法,因时因地因人而治。随着现代人对中药的药理研究更加深入和了解,现代医家在用药上也有所体现。

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