慢性B 淋巴细胞白血病伴皮肤病变1 例报告

易文静，王译，刘松山，邓杰

(1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院 血液内科，四川 成都；3.成都市第二人民医院 全科医学，四川 成都)

1 病例摘要

患者，唐某，男性，86 岁，因发现白细胞升高2+年，右下肢肿块溃烂1+月于2020 年7 月来我科就诊。2 年前患者因带状疱疹就诊时发现白细胞增高，白细胞(WBC)15.84×109/L，淋巴细胞绝对值10.30×109/L，未重视，故未进一步检查。1年后(2019-05)行健康体检时查血示WBC 43.08×109/L，淋巴细胞绝对值36.92×109/L，淋巴细胞比例85.7%，血红蛋白(Hb)131g/L，血小板(PLT)111×109/L，查骨髓涂片：目前骨髓增生活跃偏明显，粒红比例为1.1:1，淋巴细胞增高占78%，以成熟样淋巴为主占68.5%，粒系占11%，红系占10%。骨髓流式：B 细胞约占92.6%，表达CD19、CD200，部分表达CD20、CD5，不表达CD10、CD38，限制性表达Kappa 轻链，不表达CD103 和Lambda 轻链，FCM 分析为克隆性B 淋巴细胞增殖性疾病，考虑CLL/SLL。骨髓活检：造血组织与脂肪组织之比约1：1.5，粒红比约2:1，以粒细胞为主，巨核细胞2-4 个/HP，网状纤维增加(MF-1)，遂诊断慢性B 淋巴细胞白血病。2019 年8 月患者无明显诱因出现右下肢肿块伴右下肢肿胀(图1)，肿块约0.5cm 大小，行下肢血管彩超提示右侧小腿软组织肿胀，右侧腹股沟淋巴结查见(较大者约3.1cm×1.5cm)。于2019 年9 月启用单药伊布替尼口服治疗本病，服药3 个月后(2019-12)复查血常规：WBC 16.08×109/L，淋巴细胞绝对值10.68×109/L，Hb 131g/L，PLT 111×109/L。2020 年4 月患者右下肢肿块增大至3cm 大小(图2)，行浅表组织、下肢静脉及腹部彩超：右侧小腿皮肤层粘稠囊性占位(27×8×9mm)？，双下肢软组织肿胀，胰周淋巴结长大(1.7cm×1.3cm)，脾脏长大(厚约5.5cm)；染 色 体 核 型 分 析 示“46，XY，del(1)(p13p22)、ins(1)(p22)、del(3)(p14p21)、t(7:8)(p13；34)、del(17)(p11)[8]/46，XY[12]”；FISH 示“p53( 位17p13.1) 位点，阳性率约为12%( 阈值为6.1%)”，予以美罗华联合激素化疗1 疗程，化疗后肿块未见消退(图3)。2020 年07 月，患者右下肢肿块增大至7cm×7cm，肿块顶部破溃(图4)，伴全身皮肤散在淡红色斑丘疹(图5)，患者为系统诊治来我院。

体格检查：神清神差，右侧腹股沟淋巴结增大，长约9cm左右，质硬，活动度可，无压痛，躯干、四肢散在蚕豆大暗红斑丘疹，其余系统检查未见异常。

实验室检查：血常规：WBC 3.34×109/L，淋巴细胞绝对值0.17×109/L，Hb 100g/L，PLT 125×109/L。胸腹部CT：双侧腹股沟、腹腔及腹膜后、右侧盆壁见多发大小不一的软组织密度结节、团块影，大者(位于右下腹髂血管旁、似多个融合)长径约9.3cm，双侧中下腹、盆壁及右侧大腿皮下软组织肿胀。肿块破溃处渗液培养：培养出奇异变形菌、解鸟氨酸克雷伯菌，对头孢类、阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林敏感。

治疗: 予以头孢匹胺、万古霉素抗感染治疗后肿块肿胀程度有所缩减(图6)，考虑到患者高龄，一般情况较差，暂依据药敏试验予以抗感染治疗及小剂量化疗，有条件时行局部皮肤活检，目前仍在密切随访中。

2 讨论

图1

图2

图3

图4

图5

图6

慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞性淋巴瘤(chronic lymphocytic leukaemia / small lymphocytic lymphoma， CLL/SLL)[7]是一种发生在外周血、骨髓和淋巴结蓄积性成熟B 淋巴细胞克隆增殖性疾病，通常表达 CD5 和 CD23，好发于中老年人，中位生存期为10 年，但不同患者的预后呈高度异质性，以具有复杂染色体核型、17P-和(或)TP53 基因突变的患者预后最差。约4%～45%的慢性淋巴细胞白血病患者可有皮肤受累， 在病程各期均可出现，以面部、头部、躯干上部和四肢最常受累， 有时也可波及全身[1]，在起病或复发时易见浸润性皮损，可能为淋巴细胞淤滞， 血管周围淋巴细胞浸润及白细胞结节状增生所致，也可见于化疗后皮肤感染。CLL 皮肤损害可分为白血病浸润性( 特异性) 和非特异性。浸润性皮损大多表现为紫红或暗红色丘疹、结节、肿瘤或斑块。组织学特征为真皮层结节状、弥漫或少见的呈带状分布的深染小至中等大淋巴细胞， 有时混有具有明显核仁的泡沫核大细胞(幼淋巴细胞)[2-3]。非特异性皮损无白血病细胞浸润， 常表现为瘙痒性红皮病或大疱性损害， 也可见丘疹坏死性皮损，黏膜受累少见；组织学有时可见水疱， 主要位于表皮下。有时可见明显表皮坏死伴真皮血管壁坏死，大量嗜酸性粒细胞浸润[4]。其中特异性皮肤浸润在白血病患者中通常预示预后不良。杨海萍等[5]系统性回顾分析了27 例CLL 伴发特异性皮肤损害患者生存期长短与皮损特点的关系，发现局限于真皮下部及(或)皮肤脂肪的轻中度优势小B 细胞浸润可获得相对长生存期，2 年生存率可达97%，而较多中等或大B 淋巴细胞高度浸润，伴反应性细胞浸润或(及)表皮棘突松解、溃疡则预示着短生存，2 年生存率仅49%。该患者目前暂无法行局部皮肤活检，对于其右下肢肿胀、皮疹经久不愈，考虑多因素使然，首先，患者右下肢皮温较对侧稍低，提示与右侧腹腔巨大肿块压迫大动脉引起局部淋巴回流障碍、血循环受阻相关，其次患者反复发热、乏力，皮肤破溃处渗液培养出双重阴性菌，抗生素治疗后皮疹有所消退，说明局部软组织感染严重，另外，患者右下肢肿胀出现在伊布替尼使用之前，皮疹发生在服用伊布替尼之后，伊布替尼是否加重皮疹的发生尚难确定，加之CLL 患者由于低免疫球蛋白血症、补体低下、T 细胞功能缺陷以及免疫抑制剂的使用， 患者体液免疫和细胞免疫均受影响， 大部分患者可合并免疫缺陷及免疫紊乱表现，如条件致病性病原体感染、自身免疫疾病及第二肿瘤[6]。该患者皮肤病变为混合性改变，既有肿块结节，又有弥漫性红斑丘疹，故目前考虑患者系特异性和非特异性皮疹混合存在，治疗上应当抗感染和本病治疗相结合。由此可见，如果患者出现不明原因的皮疹， 应尽早进行皮肤活检， 以明确诊断， 必要时及时进行化疗， 可以使皮疹得到暂时控制。