多囊卵巢综合症患者黄体期长方案出现LH 峰联合拮抗剂+COSTING 疗效观察

秦霞

(云南九洲医院生殖科，云南 昆明)

0 引言

多囊卵巢综合征(PCOS)：是育龄期妇女常见的内分泌代谢疾病，多在青春期发病，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，表现为多毛、痤疮、月经异常、不孕等，常伴有胰岛素抵抗和肥胖[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者刘XX，女 25 岁，异位妊娠术后未避孕未孕7 年。

平素月经不规律，5/60-90，偶需肌注黄体酮月经来潮，量中，无血块，偶有痛经， LMP：2016-4-21，唇周毛发增多，无溢乳。2009 年与前男友同居，同年因左侧输卵管妊娠行开腹下左侧输卵管切除术。术后未避孕至今未孕。2012 年现配偶同居，在当地门诊LE+HMG(150iu)×3 个月促排卵泡未见生长，2014 年在保山市人民医院行HSG 示：双侧输卵管间质部阻塞，今来我院行IVF-ET 助孕。

基础性激素：FSH: 6.19 IU/mL；LH:10.94 IU/mL； E2: 26 pg/mL；P：0.82 ng/mL; BMI：18.3kg/m2，肝肾功能正常；余无异常。

阴道B 超：双侧卵巢窦卵泡均大于12 枚；

女方染色体：46XX；男方染色体：46XY

男方在本院查精液常规：精子浓度：70.06×106/mL，PR：33.18%，正常精子率：9.0 %。

1.2 诊断标准

鹿特丹诊断标准：(1)稀发排卵或无排卵；(2)高雄激素血症的临床和/或生化证据；(3) B 超：一侧或双侧卵巢多囊样改变，以上3 项至少满足2 项者。

诊断：

(1)继发不孕

(2)左侧输卵管切除术后

(3)右侧输卵管间质部阻塞

(4)多囊卵巢综合征

(5)月结稀发

2 结果

2016 年3 月15 号来院就诊，因患者停经两个月，性激素检 查：FSH： 5.90 IU/mL； LH：31.17IU/mL； E2： 37.00 pg/mL；P： 0.35ng/mL 以黄体酮肌肉注射三天，撤退性出血第3 天(2016 年3 月23 号)开始口服达英35 1 粒 qd po，盐酸二甲双胍0.5mg tid po，螺内酯 20mg tid po 口服至下次月经来潮，2016年4 月21 号月经第二天再行盐酸二甲双胍0.5mg tid po；口服达英35 第17 天(2016 年5 月8 号)复诊查性激素血值：FSH：6.19 IU/mL； LH：10.94 IU/mL； E2： 26 pg/mL；P： 0.82 ng/mL， 给予达必佳1.2mg 降调，14 天来院复诊，降调14 天后性激素血值：FSH： 4.05 IU/mL； LH：4.89 IU/mL； E2： 49 pg/mL；P： 0.65 ng/mL，详细促排明细见表1。

表1 促排卵明细表

3 讨论

该患者为典型多囊卵巢综合症患者，月经不规律，门诊促排显示排卵障碍，给予了胰岛素增敏剂盐酸二甲双胍和达英三五+螺内酯降雄，并达必佳降调，促排中因LH 升高，为防止未成熟卵泡黄素化加醋酸西曲瑞克0.25mg,加至0.5mg qd，仍未下降，故予以COSTING 动态观察卵泡大小及性激素血值，待目标成熟卵泡达到18mm，扳机，但因考虑costing 对E2值波动导致内膜的影响[2-3]。取卵后取消鲜胚移植，择期行解冻移植，因患者月经不规律故行人工周期方案调理内膜[4-5]。

综上所述：针对此类特殊患者在长方案+拮抗剂联合应用，LH 仍然无法下降，取消周期会对患者经济存在损失，并且重新促排也无法保证患者周期正常进行，一般常规行滑行costing 是预防OHSS 的方法，目的是使雌二醇浓度降低到一定的阈值，滑行通过对VEGF 基因表达何蛋白质分泌的下调发挥作用，中小卵泡更容易出现闭锁的现象与类固醇何血管活性介质的产生有紧密联系：①(紫皮书)，Garcia-Velasco 等；②(紫皮书194)观察到滑行后黄体颗粒细胞凋亡的百分比显著增高，在未成熟卵泡内这种差别更明显，该患者用了降调+两支拮抗剂都无法降低LH 值，但在costing3 天后下降至正常，故采用costing 方案卵泡可以自身生长，没有了GN 的刺激，可以降低患者的E2、LH、P值，不影响卵母细胞的成熟、优胚的形成及妊娠率，有大量文献报道对于卵巢高反应的患者当卵泡优势化后可以采用costing 不仅可以避免OHSS 的发生，并且不影响卵泡的生长可以得到良好的临床结局，因有文献报道；③(紫皮书)costing 后雌激素明显下降的扳机后鲜胚移植未见妊娠，而雌激素上升至HCG 日的有人妊娠，因为雌激素在促排过程雌激素上升而在costing 后雌激素下降，雌激素的波动或许对子宫内膜容受性存在一定的影响，故对于该类患者推荐使用costing 方案然后择期解冻移植。