耒阳市城乡医疗保障发展策略

□文/吴庄铖 居占杰

（广东海洋大学经济学院 广东·湛江）

［提要］本文基于调研数据研究耒阳市2014年以来城乡居民医疗保障发展现状及问题。研究发现：耒阳市存在着二三级医院数量不足、农村医疗机构逐年递减、城乡居民基本医疗保险异地结算困难、公共卫生资源缺乏等问题。在此基础上，从健全城乡医疗卫生保障体系、加强医疗卫生保障水平建设、强化医疗卫生服务职能以及提高城乡居民基本医疗保险保障力度等方面提出发展建议，以期对耒阳市完善城乡居民医疗保障体系、解决居民“看病贵”、“看病难”产生积极影响。

2016年1月国务院发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》后，耒阳市市委及市政府积极推动新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险融合发展，建立起了高效、便捷、统一的城乡居民基本医疗保险体系；另外，不断加强卫生事业的投入，加强市内各大医院的基础建设，以及乡镇卫生院医护人培训等措施。然而，尽管在医疗保障事业获得极大的改善，但由于农村居民生活质量总体偏低、农村外流人口偏多、加上城乡差异过大等，仍有一些问题亟待解决。

一、耒阳市医疗保障发展现状

（一）医疗卫生事业情况。2014年耒阳全市拥有医疗机构（含村卫生室为777个，到2019年年末全市医疗机构为535个，减少了31%。医疗机构床位数，2019年编制床位数与实有床位数较2014年分别增加了2，084张、2，740张，其中，二级医院病床数量为2，146张，一级医院1，751张，未定级医院1，730张。2019年耒阳市医疗在编人数总体上均保持在5，200人左右，医疗卫生机构在岗职工总人数为8，212人，相比2014年人数增加了3，200人，其中，6年内执业（助理）医师从1，219人增加到了2，353人，注册护士从911人增加到了3，672人，2019年卫生人员较2014年增长了104%。2014年耒阳市卫生总费用为 96，753.86万元，2019年卫生总费用达到了142，843.19万元，增长了47.6%。其中，上级政府财政投入由2014年的5，840.89万元增长到了2019年的11，748.22万元，本级政府卫生经费财政投入6年内增长了5，698.85万元，占卫生经费财政总支出的59.8%。

（二）医疗服务情况。2014～2019年耒阳市门诊人次分别为4，826，100 人 、4，807，623 人 、4，976，532 人 、5，112，367 人、4，436，245 人、4，547，368 人，同时耒阳市根据不同种病种，指定43项特大病例的报销比例，从恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭到血友病、地中海贫血、多发性骨髓瘤等罕见疾病，并且门诊金额以及报销金额随着看病费用的高低而不同，慢性肾功能衰竭需要进行门诊透析治疗以及哮喘、精神分裂等疾病门诊费用报销比例达100%，其他常见的特大疾病门诊费用报销也均在75%左右。

2014年耒阳市住院人数为7.4万人，到2019年增长到了12.6万人，然而病床使用率由2014年的90.96%下降到了2019年的73.31%。虽然2014～2019年耒阳市住院人数在不同程度上波动上升，但由于床位数量逐年的涨幅超过了住院人数的增长数量，因此导致病床使用率呈现逐年下降的趋势，相较于之前病床使用率偏高的情况，该现象表明耒阳市各大医疗机构的住院人数承载力在不断提高。

（三）城乡居民基本医疗保险情况。据统计，2019年耒阳市参保人口105.02万人，参保人数占全市总人口的92.8%，城乡居民医疗保险实际筹集资金82，705万元，城乡居民大病保险承保费用5，182万元，报销人次5，800人。城乡居民可通过下载APP、经市域内各大银行办理、各经办银行智能pos机等方式，并在各乡镇设立村组代办人员进行集中收费。

耒阳市继城乡居民基本医疗保险制度改革后为了进一步完善报销渠道，近年来成立了政务中心，农村居民可以直接去该机构专属柜台办理所有相关手续，充分实现了高效、便捷的报销方式。城乡居民基本医疗保险其报销要求，规定了参保人员在市医院、乡镇卫生院看病报销比例分别为62.4%、81%，贫困户县域内实际报销比例为88%，县域外34种大病办理转诊手续实际报销比例为80%。

二、医疗保障中所存在的问题

（一）二、三级医院数量严重缺乏，村卫生室数量逐年下降。目前，耒阳市全市拥有二级医院4所（2所二甲医院，2所二乙医院），一级医院25所，三级医院暂无，其中，耒阳市人民医院在2019年正在加快向三级医院转变。耒阳市作为湖南省最大的县级市，拥有140万人，却没有一所三级医院能够支撑起医疗卫生事业，而其所属的地级市衡阳拥有7所三甲医院。2014年耒阳市医疗机构数量为777个，但由于近年来部分乡镇行政村合并，导致了当地相应的村卫生室与邻村的卫生室合并，合并的行政村之间由原来的几个村卫生室减少成一个卫生室，因此到2019年耒阳市医疗机构减少到了535个，其中村卫生室的数量减少了29%。

（二）公共卫生资源缺乏，医疗保障水平薄弱。耒阳市总体医疗水平在湖南省县级医院排名靠前，但近几年总体发展相对缓慢。公共卫生资源的缺乏主要体现在：人才队伍的建设、医疗设备的数量以及医疗技术的发展等方面。在人才队伍建设上，近年来，由于医院扩张，医院部分重要科室岗位空缺，火速招进来的规培医生素质参差不齐，毕业的院校多为湘南学院、长沙医学院等三本院校类本科生。医疗设备上国家推行“大病不出县，小病不出乡”，但是各社区和各乡镇医疗设备非常落后，以CT设备为例，目前整个耒阳市的社区和乡镇医院皆暂无CT检查。在技术发展问题上县级医院外科的发展缓慢，没有特色，难以突破，与大医院的差距成断崖式。目前，耒阳市的社区和乡镇医院的外科手术基本是零，仅仅以一些简单的清创缝合为主。

（三）异地报销比例偏低，起付线相对较高。基于地区间发展差异，耒阳市每年有大量的流动人口流入外省，2019年农村外流人口高达1.4万人次。然而，跨省异地就医的报销标准与市域内报销标准仍然有一定的差距，因此，耒阳市每年外流的城乡人口因异地报销手续困难，异地结算比例相对较低以及起付线相对较高等原因，从而导致参保城乡居民基本医疗保险的积极性偏低。

（四）医疗卫生服务职能有待提高。在耒阳市委市政府积极构建便民利民的医疗保障体系时，也容易给部分投机分子可乘之机。首先，建档贫困户所享有的高额报销比例及较低的起付线，容易造成投机者伪造贫困户资料，进行套取医保资金；其次，医疗报销手续虽然方便、快捷，但是也能让不符合医疗报销规定的部分人群通过其他违规渠道来进行报销等问题，具体表现在：参保者与非定点医院协商，开取假证明违规报销等。

三、完善耒阳市医疗保障的建议

（一）健全城乡医疗卫生保障体系。加快对目前耒阳市内一级医院向二级医院转变，二级医院向三级医院的转变，有利于在全市范围内构建医疗卫生事业的有力支撑点。其次，基于农村地区医疗保障问题可以实行村卫生室出诊制，缓解农村居民就诊压力。基于耒阳市部分行政村村卫生室合并的情况，虽然在地理位置上，村卫生室的合并不利于农村居民的医疗保障，但从另一个角度上，村卫生室的规模经过合并得到不同程度的扩大，从卫生人员数量、医疗器材数量以及卫生室的规模上能够满足村与村合并后的需求。因此，实行村卫生室出诊制可以解决部分当地农村居民就诊距离增加的问题，除了规定内人群，其他出诊一律收取就诊费用，对于村卫生室的出诊人员，地方政府为了调动其上门出诊的积极性，可以建立相应的奖励机制，从而高效地提供医疗服务。

（二）加强医疗卫生保障能力建设。针对目前耒阳市医疗保障水平薄弱的问题，积极加强人才队伍的建设，构建良好的人才发展环境，以优惠的政策和丰厚的薪资待遇来实现人才引进。同时，积极对接对所属地级市高等医院实施各专业性的人才交流项目，以签订合同的方式派遣医院新入职医生去对口医院实习，增加专业技能的锻炼和培养。在医疗设备问题上，地方政府可以加大对卫生经费的利用，采购所需医疗设备，来提高地方乡镇、社区医院的医疗保障水平。再者，通过与不同层次、不同地区高等医院的交流，来引进新技术，培养科室带头人，建立不同等级医院间高效的合作机制。

（三）提高城乡居民基本医疗保险保障力度。调整急性病异地就诊报销比例及起付线。针对异地就诊报销比例偏高而导致农村人群参保积极性偏低的问题，可以适当提高部分急性病例的异地报销比例及适当降低起付线如急性阑尾炎、急性肠胃炎等不容延缓就诊的病例，以此来提高耒阳市外流参保人群的参保积极性，急性病例的人群在异地就诊时因病情紧急可以先在就近医院就诊，而后再到参保所在地进行同比例的医疗报销，在患慢性急性病以及其他疾病时可选择较低比例的异地就诊或者前往参保地进行就诊。以此来完善耒阳市因病而异的医保制度，解决了异地报销困难、农村外流人员参保积极性低等问题。

（四）强化医疗卫生服务职能。耒阳市在积极推动城乡居民基本医疗保险制度的同时，需要完善报销监督体制以防投机分子以及个别机构，造假材料进行报销。因此，可以通过加强对报销材料及流程的审核，设立专门的个人诚信档案，以此来构建诚信的医保体系。对于建档以及政府兜底的贫困对象，可以由医保局及扶贫小组进行逐一评估，具体调查其脱贫的内在潜力，制定合理的医保政策，来激发贫困人口内生发展动力，并且保持脱贫人群在一定时间内医疗卫生事业的有效帮扶，避免因病返贫的情况发生。此外，可以适当与部分信用体系较高中小型私人医院建立合作关系，增加定点医院数量，实现医疗资源的合理分配，同时能增加参保患者的选择性，以及缓解看病压力等问题。其次，要强化中小型私人医院的服务职能，通过对该类医院的政策扶持、监督，以建立规范、利民、高效的医疗服务体系，将耒阳市中小型私人医院打造成医疗服务的重要力量。