基于《中华医典》的骨痹辨治规律及用药特点分析

周文娟 曾彦绮 生茂正 周崇怡 王雨轩 衣兰杰

骨痹是一种病位在骨，以肢体关节酸重疼痛或伴肿胀，甚至挛急屈曲、畸形强直为主要症状体征的疾病[1]。现代医学中的骨关节炎、类风湿关节炎、增生性骨关节病、骨质疏松症、强直性脊柱炎、大骨节病、肋软骨炎、痛风及其他有骨节酸重疼痛的骨病变均可列入中医骨痹的范畴[1-2]。中医药治疗骨痹有着良好的疗效，但文献数量浩如烟海，流派众多，其辨治用药纷繁复杂。《中华医典》[3]是1949年以来第一部将中医古籍进行分类整理而成的大型电子丛书，收录了从先秦至民国时期的1 156部历代重要医学古籍，其中包含许多罕见的抄本和孤本，是目前内容最全面、覆盖范围最广的中医类电子丛书。本研究基于《中华医典》，对历代骨痹文献进行了系统梳理，归纳分析骨痹的辨治特点，探索历代医家在骨痹发展过程中的辨证规律及用药特点。

1 研究对象与方法

1.1 骨痹病名

1.1.1骨痹历史源流 骨痹病名首见于《内经》，“肾孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗者，病名曰骨痹”。《素问·痹论》对骨痹论之较详，之后历代文献均有记载，魏晋时期提出“骨极”病名。《诸病源候论》云“四曰骨极……不与行动”，揭示骨痹由实转虚的演变[4]。宋金元时期李东垣首提“骨蚀”概念，“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀”。因脾胃虚弱致筋骨失养，以发骨痹者称为“骨蚀”[4]。《圣济总录》则首次对骨痹理法方药进行系统论述。明清时期对骨痹的认识日趋完善，有了较为完整的论述，然而观点仍不出《内经》之说，此时骨痹又有“寒痹、肾痹、痛痹”[5]之称。《医宗必读》曰：“骨痹即寒痹、痛痹也”。寒痹、痛痹疼痛剧烈，四肢挛急，关节浮肿，病位在骨，故从病位的角度来论述骨痹。《医极》曰“寒伤骨而归肾”，提示寒痹、痛痹病久不愈也易发展为骨痹[5]。《症因脉治》云：“肾痹之症，即骨痹也。”《普济方》云:“病在骨调之骨。肾主骨，骨病治在肾，热则疾之，寒则留之。” 《类证治裁》曰：“诸痹……正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹……故在骨则重而不举。”至此，骨痹的辨治从理论到实践都有了较大的发展，医家在继承和发展《内经》学说的基础上，不仅积累了大量的治痹经验，还有独具匠心的创造和发挥，使得骨痹的论治更加丰富有效。

1.1.2骨痹鉴别 《内经》首次提出“痹”的概念，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《素问·痹论》进一步又分为行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹[6]。然后世观点不出《内经》之说，认为骨痹是由风寒湿等外邪痹着，肾虚骨弱所致。李中梓《医宗必读》即在《内经》基础上将痹证进一步分类，以风寒湿三痹即行痹、痛痹、着痹为纲，五体(皮肌筋骨脉)痹与五脏(肺脾心肝肾)痹为目，纲目分明[7]。骨痹、筋痹、脉痹同属于五体痹，但脉痹病位在脉，由邪袭血脉、脉道瘀阻所致，临床以四肢痹痛、身体不仁伴见脉搏细弱或空虚无力为特征[8]；肝血不足、筋脉空虚，邪气滞于筋而发为筋痹，病位在筋，常表现为筋经拘挛疼痛[9]；骨痹在骨，以骨关节沉重、疼痛为主要临床特征[10]。另因筋骨相连，血脉养筋骨，三者相互为用，故病久不愈临床往往并见[11-12]，后世临床辨证均以此为依据。

1.2 资料与方法

1.2.1资料来源 以第5版《中华医典》为数据库，收集文献中“骨痹”相关名称，包括“骨痹”“骨极”“骨蚀”“寒痹”“痛痹”“肾痹”等。

1.2.2纳入标准 1)骨痹中医诊断标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》有关“骨痹”的诊断，其诊断依据为：“由于年老体衰，骨失滋养，气血失调，所致局部或全身骨关节退化改变。临床表现以大关节疼痛，关节活动不利，运作牵强，舌质偏暗，舌苔薄，脉滑或弦为次证。多见于退行性骨关节病，肥大性改变。”2)纳入《中华医典》先秦至民国时期所有有关“骨痹”条文，包括“骨痹”“骨极”“骨蚀”“寒痹”“痛痹”“肾痹”等。3)骨痹的内服方，剂型不限。4)单方、无方名的方剂未纳入。5)方剂药物组成相同，但剂量不同的亦纳入其中。6)同方不同名之方剂仅纳入一次。7)引用前人论著或互相引用的条文只纳入最早一条。

1.2.3排除标准 1)不符合纳入标准的方剂；2)没有明确服用方法的方剂；3)含两个及两个以上关键词的重复条文；4)以“骨痹”“骨极”“骨蚀”“寒痹”“痛痹”“肾痹”等关键词作为修饰性词语以描述其症状、病因或病机，而实际与骨痹无关的条文。

1.2.4资料规范 1)对于病因、证型和治法而言，参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案” 和《实用中医风湿病学》(第2版)对其名称进行规范。2)对于方剂而言，参考《中医方剂大辞典》，如其收录于本书中，使用古籍中出现频次最高的名称。3)对于中药药名、归经、属性类别的规范，参考1999年版《中华本草》。

1.2.5数据库的建立 使用Microsoft Excel 2010建立数据库，采用SPSS Modeler 14.1中关联规则Apriori算法进行分析。由于本研究数据量较大，预设药对最小支持度>5%，最小置信度>60%；药组最小支持度>5%，最小置信度>70%；药团最小置信度取60%，最大前项为4，其中提升能力≥1，以期挖掘出相关性高的药物配伍，为临床防治骨痹提供新的思路和方法。

2 结果

2.1 文献数据整理

1)共收录古籍171部；2)检索文献原文2 051条，筛选后纳入935条；3)收录方剂306首；4)收录药物599味(共8 534次)。

2.2 骨痹高频用药统计

经过统计，用药频次在60(含60)次以上的药物共计38味，这38味药物的总用药频次为5 007次，占总用药频次的58.67%，而这38味药物却只占总药物数量的6.34%。剩下的561味药物占总药物数量的93.66%，用药频率为41.32%，见表1。

表1 骨痹用药频数和频率统计

由表1可知：常用的38味药物中，用药频次最高的药物有当归、防风、茯苓、羌活、附子、白术、牛膝、甘草、桂枝和川芎，占药物总量的1.7%。这10味药物的用药频率均超过2%，且总用药频次为2 257次，占以上38味药物总用药频次的45.08%。由此可见治疗骨痹的常用药物虽多，但相对集中在这10味药物中，这10味药物可作为治疗骨痹的相对核心用药。

2.3 高频骨痹药物分类与归经

通过对用药频次在60(含60)次以上的药物进行统计，发现药物可以主要归纳为表2所示的11类。其中祛风湿药7种，占总药物数的18.42%，位列第一，体现了祛风湿药在骨痹治疗中的主要地位，见表2。

表2 高频骨痹药物的类别

《内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹。”风寒湿三邪侵袭人体肢体关节可致痹症，在治疗中使用祛风湿药配伍解表药，可祛风散寒、除湿止痛。骨痹日久累及肝肾，耗伤气血，以致肝肾气血不足，筋骨、心脉失养，故常使用补虚药以益肝肾，补气血，强筋骨。

2.4 基于关联规则的药物关联性分析

在本研究纳入的药物中，共提取核心药对46对，核心药组42组，核心药团28项，见表3-5。

表3 核心药对(支持度>5%)

表4 核心药组(支持度>5%)

表5 核心药团(支持度>5%)

在这些核心配伍中，当归使用频次较高。风寒湿邪侵袭，肢体经脉痹阻，气血运行不畅，而当归有和血行气之功，与芍药、川芎配伍，有补血活血之效，气血归其所，经络流通，以止痹痛。仔细观察可以发现，在核心药组与药团中配伍多为独活寄生汤的主要药物，由此也可推断独活寄生汤是历代骨痹治疗中的关键方。独活性善下行，与秦艽、防风共行祛风散寒、除湿止痛之效；细辛、肉桂性味辛温，助散寒湿同时也可祛寒止痛；桑寄生、杜仲、牛膝具有补肝肾、强筋骨、祛风湿之效；川芎、芍药、当归、生地四物补血而不滞血，行血而不伤血；最后茯苓、人参、甘草共奏益气健脾之效。

2.5 高频次药物聚类分析

对306首方剂中出现频次较高的38味主要药物进行聚类分析，形成了7个比较有意义的聚类方(药物聚类组合体G1～G7)，是配伍关系紧密的药物组合体，很有可能为临床防治骨痹提供新思路和新方法(见图1)，现分析如下。

图1使用平均联接(组间)的树状图

G1：没药、乳香、虎骨、川乌。该聚类方中虎骨、川乌味辛甘温，可祛风除湿，强筋止痛；同时配伍乳香、没药，乳香行气而活血，没药散血而化瘀，二者配伍增强活血化瘀、止痛之效。适用于瘀血所致骨痹之证。

G2：甘草、泽泻、生姜。该聚类方可看作是泽泻汤的加减方，泽泻汤去白术，加甘草、生姜。《金匮》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”泽泻利水渗湿，辅以生姜解表散寒。甘草性味甘平，通过它的甘缓之性，能够缓和脘腹、肢体和经脉的挛急从而达到止痛的效果。此外甘草有利气血之效；骨痹日久，肝肾亏虚，气血生化无源，使用甘草可充盈气血。适用于痰饮所致骨痹之证。

G3：牛膝、杜仲、附子、萆薢。该聚类方拟为牛膝杜仲汤。方中杜仲甘温入肝肾经，牛膝甘酸平入肝肾经。二药相须为用，能够增强补肝肾之效。附子辛甘大热，能够补火助阳，散寒止痛，辅以萆薢利尿通淋，共奏散寒除湿祛浊之功。适用于肝肾亏虚所致骨痹之证。

G4：独活、秦艽、当归、川芎、羌活、防风、赤芍。本聚类方可以看作是独活寄生汤去细辛、肉桂、桑寄生、杜仲、牛膝、生地黄、茯苓、人参、甘草而成。本方减去补肾强肝之品，而直接使用独活、羌活、秦艽、防风祛风散寒、除湿止痛；当归、川芎、赤芍补血活血。适用于骨痹经脉痹阻之证。

G5：黄芪、炙甘草、白芍、茯苓、人参、肉桂、白术。本聚类方可以看作是四君子汤加黄芪、白芍、肉桂而成。人参、白术、茯苓、甘草四味药物，益气健脾。佐以黄芪、白芍补气行血、肉桂补火助阳、温通经脉，使湿邪去、经脉通、疼痛止。同样适用于骨痹经脉痹阻之证。

G6：半夏、陈皮、苍术、黄柏、升麻、威灵仙、麻黄。本聚类方可看作二妙散加半夏、陈皮、升麻、威灵仙、麻黄而成。苍术、黄柏、半夏、陈皮清热燥湿化痰；升麻升举阳气；威灵仙，性辛温，善走窜，辛散宣通，兼有舒筋活络的作用。麻黄发汗解表散寒。适用于骨痹湿热下注之证。

G7：桂枝、杏仁、防己、薏苡仁、桑枝、片姜黄。本聚类方可看作木防己汤去石膏、人参加杏仁、薏苡仁、桑枝、片姜黄而成。方中桂枝发汗解表；防己、杏仁苦寒泄湿；薏苡仁、桑枝渗湿除痹，舒筋通络；佐以片姜黄活血化瘀行气。适用于瘀血所致骨痹之证。

3 讨论

3.1 以方测证探讨

根据聚类分析的结果(G1～G7)，通过以方测证、方证对应的理论，即从方药性味、功效出发，针对症状推知病变本质，以便更准确地进行中医辨证论治[13]。

根据聚类方G4及G5，可知风寒湿邪侵袭肢体关节，经气运行不畅，经脉痹阻可致骨痹；聚类方G6提示湿热下注，流于下部，痹阻经脉、关节，致骨痹进一步发展。

聚类方G3有补肝肾、强筋骨、祛风湿之效，由此可以看出肝肾亏虚、关节失养是骨痹加重的主要诱因。《中藏经》云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”除了嗜欲以外，禀赋不足、久病、年高等因素都会导致肾精亏虚[14]，而肝肾同源，肾精不足则不能濡养肝阴。肝肾进一步虚损，精血不足，生化无源，筋脉失养，故发骨痹。

聚类方G1，G2，G7说明，痰饮、瘀血痹阻经络也是骨痹常见的致病原因。脾胃损伤痰湿内生，或外感湿邪，聚湿成痰。痰湿阻滞气机，血行不畅，瘀血内生，与痰搏结。痰瘀既可是骨痹发生的诱因，亦可以进一步阻滞气机，助湿生痰，痹阻经络，以致病情加重[15-17]。

3.2 骨痹辨治探讨

3.2.1骨痹病因以正虚为要 《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”凡由六淫之邪侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛蜷曲、强直畸形者，称为骨痹[2]。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”骨痹的发生与正虚邪袭有关，其中肝脾肾[18-20]三脏的虚损在骨痹的发病演变过程中占有重要地位。脾主运化，若脾虚失运，则气血生化无源，津液输布障碍，筋骨血脉失养，产生水、湿、痰、饮等病理产物。病程进一步发展，脾虚湿盛，痰浊内生，气血瘀滞，痰浊瘀血互结，病邪胶着，以致病程缠绵日久，损伤肝肾，肝主筋藏血，肾主骨充髓，肝肾亏虚，筋脉进一步失养，加重筋脉挛急；精血不足，骨髓化生无源，骨髓失养，骨软无力。肝脾肾三脏虚损，以致精血不足，生化无源，骨髓、筋脉失养，故发为骨痹，同时运化功能失调，产生痰饮瘀血等病理产物，又进一步加重骨痹。

3.2.2骨痹治疗以扶正祛邪为主 扶正祛邪是中医指导临床治病的重要治则之一[21]。扶正即扶正固本，指通过药物扶持助长机体正气，使正气充足以消除病邪；祛邪是祛除邪气，使邪去正安，从而恢复人体健康[22]。正虚邪侵是骨痹的重要病因，正虚卫外不固，感受外邪侵袭人体筋骨关节，筋脉痹阻，气血阻滞，随着病程的发展，累及多脏虚损，因此在骨痹的治疗中当贯彻“扶正祛邪”这一治则。骨痹疾病初起通常以邪实为主，可见寒湿深重、湿聚成痰、脉络瘀阻。此时应以祛邪为主，同时佐以扶正，使祛邪不伤正，多用解表药、祛风湿药和利水渗湿药，辅以温里药与清热药。病久则虚实夹杂，邪实正虚，可见肝脾肾三脏虚损，此时应先扶正，后祛邪，使扶正不留邪，当以培补气血、活血通络、补益肝肾为主，重用补虚药、活血化瘀药和补血药，辅以化痰药、理气药等[23]。骨痹的治疗常通过调补气血，补益脏腑以扶正；祛风除湿，化痰祛瘀以祛邪，达到邪去则正安，正安则体健的目的。

3.3 骨痹用药特点

3.3.1健脾利水、补益肝肾为主 骨痹病因以正虚为要，尤其以肝脾肾三脏的虚损为主。骨痹的病程持久且复杂，久病气血耗损，精血不足，脏腑经络失养；气不足，则化生血液功能失常，导致血虚；气虚则血行滞涩，以致血瘀；而血又能养气、载气；血虚又往往引起气虚，二者相互影响。气血同源于脾胃化生的水谷精微和肾中精气，病久脏腑虚损，肝脾肾三脏亏虚，则气血生化无源，筋骨、经脉失养，又致气血再损；且脾又为土脏，易为湿困，故骨痹用药要以益气养血、健脾利水、补益肝肾为主[24-26]。气血充足，肝肾得补，脾胃功能恢复，经脉运行，筋骨有养，则人体气机运行如常。如上述聚类方G3，方中杜仲、牛膝强筋骨、益肝肾，佐以萆薢利湿，附子辛温止痹痛。在临床运用中可参考此方进行加减。

3.3.2补泻兼得 由高频词药物的系统聚类分析得出的7个聚类方，基本上每一个聚类方中既有“补药”，又有“泻药”。二者相结合，“补中有泻，泻中有补”，即扶正祛邪。本虚是骨痹的内因，外邪是骨痹发病的重要因素。临床骨痹患者发病表现复杂，常虚实夹杂，因此在临床上治疗骨痹患者时，多用补泻相结合的治疗方法[2，13]。邪气盛则以祛邪为主，同时佐以扶正以防伤正加重病情，正气虚则以扶正为主，同时佐以祛邪以防敛邪。如药物聚类方G5，白术与茯苓配伍，白术补气健脾燥湿，守而不走；茯苓渗湿健脾，走而不守，一补一泻，使水湿除而脾气健，脾气健以运水湿。再如聚类方G4，以独活、羌活、秦艽、防风祛风寒湿之邪，又以当归、川芎补益气血，攻补兼施，邪去正安。

骨痹是临床上的常见疾病，中药治疗骨痹有良好的疗效，在治疗过程中应辨清病邪的性质，从而针对病邪的特点用药。针对骨痹的治疗，在病初应以祛邪为主，久病耗伤气血，应以培补气血、补益肝肾为主。本研究通过挖掘分析历代医家辨治骨痹的用药规律和特色，为临床防治骨痹提供了新的思路和方法。