二维超声联合超声造影TIC参数在乳腺导管内病变良/恶性诊断中的应用价值

王剑桥，李 睿

武汉市红十字会医院 肿瘤科，湖北 武汉 430015

乳腺导管内病变有良性(乳头状瘤等)、恶性(乳头状癌等)之分，由于不同性质病变存在重叠，使得临床鉴别面临困难，尤其病变早期局限在导管内，触诊多为阴性，也缺乏X线阳性征象[1]。近年来，超声检查作为重要筛查方式，凭借其无创、重复性好、经济便捷等优势在乳腺疾病诊断中得到应用。常规二维超声(2DUS)虽可测定血流动力，但对微小病灶及血管的清晰显示存在局限[2]。超声造影技术(CEUS)具有对血流的高敏感性，能够动态显示病变周边微小血管，提示时间与空间分布，更利于观察病灶灌注增强情况，因而利于良/恶性病变的鉴别[3]。既往研究表明CEUS在乳腺良/恶性病变(非肿块型)[4]、乳腺良/恶性结节[5]等鉴别诊断中具有重要价值，但针对乳腺导管内病变的研究报道尚少。本研究对81例乳腺导管内病变患者(共93个病变)均行乳腺2DUS及CEUS检查，旨在探讨2DUS联合CEUS时间-强度曲线(TIC)参数对乳腺导管内病变良/恶性的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年12月我院收治的乳腺导管内病变患者81例，年龄21～68岁，平均(50.2±12.4)岁；体质量指数17.8～29.6 kg/m2，平均(23.8±5.7)kg/m2；病灶直径5～44 mm，平均(17.2±6.9)mm。纳入标准：①患者为女性，年龄>18岁；②接受手术治疗，术前接受2DUS及CEUS检查明确为乳腺导管内病变，且经术后病理证实；③患者知情同意；④病例资料完整。排除标准：①患精神疾病、受检依从性差者；②患血液系统疾病者；③妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1仪器及试剂

使用美国GE LOGIQ E9彩超诊断仪(6～15 MHz探头频率，输出功率为4%)，造影剂为SonoVue(意大利Bracco)。

1.2.2超声检查方法

患者双手平举、取仰卧位，使双侧腋窝、乳房均充分暴露。先以2DUS检查，通过放射状方式进行乳腺扫查，观察导管内是否存在结节，明确结节与导管关系，记录病灶位置及回声、边界等二维图像特征。选择病变最清晰、受呼吸影响小、显示完全的最佳切面实施CEUS检查，参数恒定。将1个单位SonoVue加入0.9% NaCl溶液5 mL中，振荡形成微泡混悬液，抽取3 mL混悬液，经患者肘静脉团注，而后以0.9% NaCl溶液5 mL完成冲管操作。进入造影状态，启动动态采集，记录造影过程(180 s)。而后回放整个造影过程，通过配套造影分析软件定量评估，勾画病变感兴趣区域(ROI)，同时设立乳腺正常组织(同等范围、深度)为参考，获得时间-强度曲线(TIC)及峰值强度、曲线下面积(AUC)、达峰时间、曲线上升支斜率等定量参数。所有检查均由同两名高年资超声医师完成并独立分析，对争议病例进行商议后达成一致。

1.3 观察指标

(1)病理诊断结果。

(2)2DUS诊断结果：参考乳腺影像诊断学报告及数据系统(BI-RADS)评级标准(美国放射学会)，将4B级、4C级、5级判定为恶性病变[6]。

(3)良/恶性病变CEUS-TIC参数。

(4)2DUS和CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的效能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病理诊断结果

81例乳腺导管内病变患者经病理证实共93个病变(表1)，其中良性病变61个(65.59%)、恶性病变32个(34.41%)。

表1 病理诊断结果

2.2 2DUS诊断结果

2DUS检出恶性病变17个、良性病变48个，诊断准确度为69.89%(65/93)，敏感度为53.13%(17/32)，特异度为78.69%(48/61)，阳性预测值为56.67%(17/30)，阴性预测值为76.19%(48/63)。详见表2。

表2 2DUS诊断结果

2.3 良/恶性病变的CEUS-TIC参数比较

恶性病变达峰时间早于良性病变，峰值强度、曲线上升支斜率、曲线下面积均高于良性病变，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 良/恶性病变CEUS-TIC参数比较

2.4 2DUS和CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的效果

ROC曲线分析结果显示，2DUS联合CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的AUC为0.938、敏感度为87.50%、特异度为91.80%，均高于2DUS或者CEUS单独检查的结果(P<0.05)。详见表4和图1。

图1 2DUS和CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的ROC曲线

表4 2DUS和CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的ROC曲线分析结果

2.5 典型病例

典型病例的2DUS和CEUS声像图见图2～3。

图2 患者1，50岁女性，乳腺高级别导管内癌

3 讨论

乳腺导管内病变多为实质性病灶，而资料显示，对于乳腺导管内良性病变且未合并其他危险因素者，可保守治疗并密切随访，若与癌变或复发关系密切，则应局部手术治疗[7]。因此，准确鉴别乳腺导管内病变良/恶性对选择治疗方法至关重要。2DUS是辅助检查乳腺病变的重要方式，可观测乳腺导管内异常，但对于早期病灶尤其是直径较小的病灶，2DUS图像可出现重叠显示，使得乳腺恶性病灶与良性病灶影像学表现类似，降低了鉴别效能[8,9]。本研究中，15个恶性病变经2DUS诊断为良性，其中导管原位癌7个、浸润性导管癌2个，误诊原因与病变界限不明显有关；另6个为导管内乳头状癌，病灶直径<15 mm，未提示明显血流信号，恶性生长特征不显著，故误诊。还有12个导管内乳头状瘤、1个积乳囊肿经2DUS诊断为恶性，主要与病灶形态不规则、乳腺管壁不完全、内部见血流信号等[10,11]有关。既往研究表明，2DUS鉴别诊断乳腺导管病变良/恶性的AUC为0.608，敏感度为31.03%[12]。本研究结果显示，2DUS鉴别诊断乳腺导管病变良/恶性的AUC为0.659，敏感度为53.13%，提示2DUS鉴别诊断乳腺导管病变良/恶性的效能较低，验证了以往研究。

图3 患者2，39岁女性，乳腺导管内乳头状瘤

CEUS可动态观察病变血流灌注情况，对低流速、微小血管具有较高敏感性。一般情况下病变未出现增强可排除肿瘤可能，而周边出现环形增强则多为炎性增生、导管壁炎性反应等，高增强、形态规则等多为乳头状瘤[13,14]。蔡婷等[15]研究表明，CEUS检查乳腺导管内乳头状瘤提示98.4%出现高增强，53.2%形态规则，74.2%边缘清晰。乳腺导管内乳头状瘤具有纤维血管轴心病理结构，经CEUS检查提示边缘清晰、呈现高增强等影像表现特征，但本研究中有3例导管内乳头状瘤呈现低增强，分析认为与病变位置深、病理间质玻璃样变/纤维化等因素[16]有关。既往研究[17,18]以时间、造影剂信号强度分别为横、纵坐标形成的TIC获取CEUS参数进行定量评价。本研究通过分析CEUS-TIC参数得出，恶性病变达峰时间早于良性病变，峰值强度、曲线上升支斜率、曲线下面积均高于良性病变(P<0.05)。分析认为恶性病变内血管网丰富，微泡流量大、流速快，组织造影剂进入及灌注速度更快[19]，使得达峰时间相对良性病变更早，曲线上升支斜率越大；恶性病变内微血管病理活性相对较强，导致组织造影剂信号回声也强，使得峰值强度相对良性病变更高[20]。本研究结果显示，CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的AUC为0.770，提示CEUS具有一定诊断价值(AUC>0.7)；2DUS联合CEUS-TIC参数鉴别诊断乳腺导管内病变良/恶性的AUC为0.938、敏感度为87.50%、特异度为91.80%，均高于2DUS或CEUS单独检查(P<0.05)，提示2DUS联合CEUS-TIC参数可明显提高对乳腺导管内病变良/恶性的鉴别诊断效能。

综上所述，对于乳腺导管内病变，单独2DUS鉴别诊断良/恶性的价值有限，CEUS定量参数具有一定鉴别诊断价值，二者联合可明显提高对乳腺导管内病变良/恶性的鉴别诊断效能，值得临床推广应用。