自拟益气温阳养心汤加减联合常规西药治疗慢性心力衰竭(心气阳虚证)的临床研究

冯 妍，刘 鑫

慢性心力衰竭指由于心肌病、心肌梗死、炎症等各种原因导致心肌损伤，引起心脏结构及功能改变，最终导致心脏射血功能障碍的一种临床综合征，是各种心脏病的终末结局，死亡率较高，预后差，严重威胁人类生命健康[1-2]。目前，临床对慢性心力衰竭病人主要采用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等西医药物进行治疗[3]，可有效缓解病人临床症状，改善心功能，延长生命，但疗效不理想。近年来，中医药逐渐应用于临床疾病的治疗，并取得较好疗效[4]。中医学将慢性心力衰竭归属于“心悸”“喘证”“水肿”“饮证”等范畴，根据病因病机辨证为心气虚证、气阴两虚证、气阳虚证等类型，临床需辨证论治[5]。本研究探讨自拟益气温阳养心汤加减联合常规西药治疗慢性心力衰竭(心气阳虚证)的临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年3月—2019年2月我院收治的中医辨证为心气阳虚证的慢性心力衰竭病人98例，采用随机数字表分为常规组与观察组。常规组49例，男28例，女21例；年龄28～76(53.49±8.15)岁；病程1～8(4.96±0.84)年；纽约心脏病协会(NYHA)[6]心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级25例，Ⅳ级6例。观察组49例，男26例，女23例；年龄30～79(54.36±8.21)岁；病程1～10(5.13±0.87)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级26例，Ⅳ级7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会审核及批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合西医关于慢性心力衰竭[7]相关诊断标准，且NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；中医辨证为心气阳虚证[8]；病人均知情同意且自愿参与本研究。

1.2.2 排除标准 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死；心源性休克、完全房室传导阻滞、恶性心律失常、心包填塞、未修补的瓣膜病、肺栓塞或高血压未控制；肝肾功能严重障碍；伴有严重造血系统、内分泌系统疾病；有传染性疾病；有精神病或对研究药物过敏；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 常规组 给予西医常规治疗，参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》给予利尿剂(呋塞米)、血管紧张素转化酶抑制剂(依那普利)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(厄贝沙坦)、β-受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔)、醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)、洋地黄类药物(地高辛)等；针对有心绞痛症状病人，给予硝酸酯类药(单硝酸异山梨酯)治疗。连续治疗1个月。

1.3.2 观察组 在常规组治疗基础上给予自拟益气温阳养心汤加减治疗。方药组成：黄芪30 g，人参20 g，枸杞20 g，丹参20 g，泽泻20 g，白术20 g，当归15 g，红花15 g，肉桂15 g，远志15 g，车前子15 g，茯苓15 g，葶苈子15 g，干姜15 g，炙甘草15 g。若为冠心病心力衰竭，加薤白、川芎、枳壳各15 g；若为风湿性心脏病，加秦艽、苏木、鸡血藤各15 g；若为高血压性心脏病，加石决明、天麻、钩藤、珍珠母各15 g；若为肺源性心脏病，加益母草、苏子、桑白皮、泽兰各15 g。以上诸药水煎服，取汁400 mL，分装两份，早晚温服，每日1剂。连续治疗1个月。

1.3.3 其他 嘱病人低脂低盐饮食，避免劳累，注意休息，限制液体入量等，另预防、识别及治疗诱发因素等。

1.4 观察指标

1.4.1 中医症状评分 参照《中药新药临床研究指导原则》，主症包括心悸、气短乏力、动则气喘等，按严重程度分别计0分、2分、4分、6分；次症包括腹胀便黄、尿少浮肿、面色青灰、舌淡胖或有齿印、脉迟或沉细等，按严重程度分别计0分、1分、2分、3分。

1.4.2 临床疗效 显效：NYHA心功能分级到达Ⅰ级，中医症状评分减少≥70%；有效：NYHA心功能分级改善1级及以上但未达到NYHA心功能Ⅰ级，中医症状评分减少≥30%且<70%；无效：NYHA心功能分级改善<1级，中医症状评分减少<30%；恶化：NYHA心功能分级恶化1级或以上，临床症状加重[9]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.3 血流动力学指标 所有病人均于治疗前后采用彩色多普勒超声心动图测定心排血量(CO)、心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)及左室射血分数(LVEF)等。

1.4.4 血浆脑钠肽(BNP)水平 分别于治疗前后采集病人静脉血，采用化学发光免疫法检测血浆BNP水平。

1.4.5 安全性分析 观察治疗期间出现的药物不良反应，统计不良反应总发生率。

2 结 果

2.1 两组中医症状评分比较 治疗后，两组中医症状评分均低于治疗前，且观察组中医症状评分低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组中医症状评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组临床疗效比较 两组疗效程度检验，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组总有效率高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.3 两组血流动力学指标比较 治疗后，两组CO、CI、SV及LVEF均高于治疗前，且观察组CO、CI、SV及LVEF均高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 两组血流动力学指标比较(±s)

2.4 两组治疗前后血浆BNP水平 治疗后，两组血浆BNP水平均低于治疗前，且观察组血浆BNP水平低于常规组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后血浆BNP水平(±s) 单位：ng/L

2.5 两组用药安全性比较 治疗期间，常规组3例出现眩晕，2例低血压，2例低钾血症，1例腹泻，不良反应发生率为16.33%(8/49)；观察组4例出现眩晕，1例低血压，1例低钾血症，3例腹泻，1例恶心呕吐，不良反应发生率为20.41%(10/49)。两组总不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.272，P=0.602)。

3 讨 论

慢性心力衰竭是临床常见的心血管疾病，是各种心脏疾病的终末阶段，也是病人死亡的主要原因之一[10]。以血管紧张素转化酶抑制剂+醛固酮受体拮抗剂+β-受体阻滞剂为基础的常规西药治疗方案可改善病人症状，降低病死率，提高生活质量[11]，但长期服用可出现一定的毒副作用。因此，积极寻求有效的治疗方案，以促进预后改善较有必要。

本研究结果发现，与治疗前及常规组治疗后比较，观察组中医症状评分均降低，CO、CI、SV及LVEF均升高，且观察组临床总有效率较常规组升高，提示在常规西药治疗基础上，慢性心力衰竭(心气阳虚证)病人给予自拟益气温阳养心汤治疗，可促进临床症状好转，改善心脏功能，提高治疗效果。

中医学认为，慢性心力衰竭属本虚标实之症，病机涉及气血津液、阴阳及五脏，其中本虚为气虚、阴虚、阳虚，标实为痰浊、痰饮、瘀血，且关联肺、脾、肝、肾四脏，治宜益气温阳、活血化瘀、化湿利水[12]。当机体心气虚乏，心阳虚衰，则不能温化水饮，进而痰饮瘀血内阻，则水湿停留、经络不通，发而为病[13]。本研究对中医辨证为心气阳虚证病人采用自拟益气温阳养心汤治疗，方中黄芪为补气之要药，可补气强心、益气养心；人参大补元气，复脉固脱，并可补益肺脾；肉桂补元阳、通血脉；干姜回阳通脉、温肺化饮、燥湿消痰；炙甘草补益气血、复脉；丹参、红花活血化瘀；当归补血活血；泽泻利水渗湿；白术健脾益气、燥湿利水；车前子渗湿利尿、祛痰；葶苈子行气利水；茯苓养心安神、利水；另配枸杞、远志滋补肝肾、养血安神益智。本方补气与温阳并行，且佐以化血瘀、消水湿、除痰饮，并辅以养血安神之药，诸药配伍，共奏补益心气、温补心阳、活血通脉、利水化湿之功效，通补兼施，以达到标本共治的目的[12，14]。另根据病人原发基础病不同加减用药，如冠心病病人加薤白以温阳散结、行气导滞，川芎以活血祛瘀等[15]；风湿性心脏病病人加秦艽祛风湿、通络止痛，苏木行血祛瘀，鸡血藤活血通络等；高血压性心脏病病人加石决明、天麻、珍珠母平肝潜阳及钩藤息风定惊[16]；肺源性心脏病病人加益母草活血与利尿消肿，苏子润肺与下气消痰，桑白皮泻肺平喘等，对症施治，可有效促进病人病情改善。现代药理学研究表明，黄芪具有强心作用，可增大心脏收缩振幅，增加排血量；人参可使心肌对缺血缺氧的耐受性增加，扩张血管及提高血流量，促使左心室功能改善；肉桂具有扩张血管、改善心脏血流动力学作用；干姜具有增强心肌收缩力及保持冠状动脉舒张的作用[17-19]。因此，在常规西药治疗基础上，加用自拟益气温阳养心汤，可促进病人心功能改善，提高临床疗效。

本研究结果发现，观察组治疗后血浆BNP水平较治疗前及常规组均明显降低；观察组与常规组总不良反应发生率比较，差异无统计学意义，提示自拟益气温阳养心汤联合常规西药治疗慢性心力衰竭(心气阳虚证)可显著降低病人血浆BNP水平，且具有一定安全性。BNP是一种心脏神经激素，由心室分泌。血浆BNP水平可作为心力衰竭诊断与预后判断的重要指标，心脏舒张功能减低或收缩功能不全导致心力衰竭，引起BNP水平升高[20]。本研究通过联合用药可改善慢性心力衰竭病人心功能，减轻心腔内压力，从而降低BNP合成与分泌。联合用药未明显增加药物不良反应，具有较好的安全性。

综上所述，自拟益气温阳养心汤联合常规西药治疗可减轻慢性心力衰竭(心气阳虚证)病人临床症状，促进心功能改善，降低血浆BNP水平，提高疗效，且具有一定的安全性。