晚期妊娠死胎引产方法及综合方式引产效果分析

张 欢，赵 云，杜树国，柳 溪，黄婷婷，江 红，王静玲

(湖北省妇幼保健院产科，湖北 武汉 430070)

晚期妊娠死胎是围产儿死亡的主要组成部分。临床上发现晚期妊娠死胎后如何尽快安全引产是医生面临的棘手问题。一般情况下对晚期妊娠死胎孕妇常规使用米非司酮配伍利凡诺引产，而对有利凡诺禁忌或羊水过少羊膜腔穿刺困难的孕妇可使用米非司酮配伍COOK球囊引产，若上述方法无效则采用其他多种方法综合引产。本文总结了140例晚期妊娠引产病例，旨在探讨晚期妊娠死胎引产方法及运用综合方式引产的效果。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性研究，选取2017年1月1日至12月31日湖北省妇幼保健院产科收治的140例晚期妊娠引产病例作为研究对象。将死胎引产病例42例设为观察组，胎儿存活病例98例设为对照组。纳入标准：①妊娠≥28周；②死胎；③胎儿严重畸形要求引产；④孕妇因合并严重疾病无法继续妊娠要求引产。所有病例经本院产前诊断专家集体会诊，完善引产流程。排除标准：①早中期怀孕终止妊娠；②终止妊娠原因为非医学因素；③有明显剖宫产指征入院后直接剖宫取胎，如胎盘穿透置入、中央型前置胎盘、胎盘重型早剥等。

1.2方法

所有引产病例由同一组医师管理。孕妇入院后向其及家属充分告知病情、引产方法、流程及引产过程中的可能风险，并签署知情同意书。由副高及以上级别医师根据孕周、宫颈Bishop评分、肝肾功能情况、羊水情况等制定首次引产方法。

首次引产的方法有单一方式引产和综合方式引产。

单一方式引产：

①催产素引产：宫颈Bishop评分≥6分，仅使用催产素。②辅助引产:宫颈Bishop评分<6分，米非司酮(国药准字H20033551)口服(50mg，Bid×3天)后，a.B超引导下行羊膜腔注射利凡诺(国药准字H45020606)100mg(羊水量正常、肝肾功能正常的孕妇)；b.COOK球囊扩张(羊水过少、肝肾功能不全等孕妇)。

综合方式引产：

使用上述单一方法无法临产需要增加除催产素以外的其他引产方法，如米非司酮+利凡诺后继续使用COOK球囊或米索前列醇(进口药品注册证号H20150042)；米非司酮+COOK球囊后继续使用米索前列醇。若经过综合方式引产仍无效，并出现严重并发症，如高热、败血症等，直接剖宫取胎。

1.3观察内容

比较：①两组病例的一般情况；②引产情况及并发症；③综合方式引产与单一方式引产并发症。

引产时间：①利凡诺注入羊膜腔至胎儿娩出时间；②放置宫颈COOK球囊至胎儿娩出时间；③出现规律宫缩至胎儿娩出自然临产时间。

产后出血：主要是产后24小时内的出血量，使用称重法。

1.4统计学方法

2结果

2.1观察组与对照组孕妇一般资料的比较

观察组产次低于对照组，妊娠期糖尿病患病率、分娩时身体质量指数(BMI)均高于对照组，住院天数少于对照组，两组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组孕妇一般情况的比较结果

2.2观察组与对照组引产情况及并发症的比较

观察组仅需使用催产素引产率显著高于对照组，引产时间显著短于对照组(均P<0.05)；观察组产后出血量、产后输血率、产后清宫率、人工剥离胎盘率、使用辅助引产方式(米非+利凡诺/COOK球囊)有效率、单一方式引产有效率与对照组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组均未见严重并发症，见表2。

2.3综合方式引产与单一方式引产并发症的比较

综合方式引产的引产时间、产后出血量、产后出血率、产后输血率、产褥病率均高于单一方式引产，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表2 两组引产情况及并发症的比较结果

表3 两种引产方式并发症的比较结果

3讨论

3.1死胎的危险因素

目前我国大力开展孕前孕期保健措施，加强对孕产妇的管理[1]，二孩政策开放后加强了对高龄孕产妇的管理[2]，孕产妇的产前检查率及检查质量均明显提高，但仍缺乏对晚期妊娠死胎的预测和预防措施。死胎的发生可能与孕妇的年龄、经济状况、抽烟、酗酒、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、感染等因素相关[3-4]。本研究显示，妊娠晚期死胎孕妇的妊娠期糖尿病发生率(23.1%)、分娩时BMI(25.6kg/m2)和初产妇发生率(78.6%)均较高，这与以往研究[5]基本吻合。

3.2催产素和辅助引产方法对晚期妊娠死胎引产的安全性及有效性

晚期妊娠死胎引产在临床上处理比较棘手，中华医学会妇产科学分会产科学组2014年发布了《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》中将其列为特殊情况下的引产[6]。晚期妊娠死胎引产的方法一直是临床探讨的重点和难点，目前无规范统一模式。米非司酮是孕酮受体拮抗剂，可通过抑制妊娠女性孕酮和前列腺素活性来促进宫颈成熟、软化和扩张[7]。在中晚期妊娠引产中使用米非司酮配伍利凡诺已经成为国内各级医院常规方法[8]。我国2014在相关指南[6]中提出宫颈球囊促宫颈成熟导致子宫破裂的风险与自然临产者相同。本研究显示，对晚期妊娠死胎病例需要密切关注患者的临产症状和宫颈Bishop评分，有33.3%(14/42)的患者仅需使用催产素即可临产，说明可能死胎患者的宫颈成熟度相对更高，更容易引产成功，并因此缩短了住院天数。晚期妊娠死胎患者常合并羊水过少，即使在超声监测下穿刺难度也很大，此时使用米非司酮配伍宫颈COOK球囊是引产的一个很好地选择。本研究显示，晚期妊娠死胎引产过程中产后出血量、产后输血率、产后清宫率、产后人工剥离胎盘等与对照组比较无差异，说明使用催产素和辅助引产(米非司酮+利凡诺/COOK球囊)对晚期妊娠死胎引产是安全有效的。

3.3综合方式在晚期妊娠死胎引产中的应用

综合方式引产的使用是为了尽量避免剖宫取胎，患者引产需要的时间越长，越容易疲劳、心理负担越大、感染等并发症的发生机会越多。本研究中有12例综合引产的孕产妇引产时间中位数值为63.5小时，产后出血中位数值为405.4mL，产后出血率占41.7%，产褥病率占41.7%，均明显高于单一方式引产的患者。在今后的临床工作中，需要更关注单一方式引产效果不佳的孕妇，必要时快速启动综合方式引产，缩短总体引产时间，尽量减少因长时间引产不成功给孕妇带来的疲劳、焦虑及相关并发症。

总之，妊娠晚期死胎使用米非司酮配伍利凡诺或宫颈COOK球囊安全、有效；综合方式引产的应用可减少引产过程中的中转剖宫取胎的几率；死胎引产过程中仍需警惕发生产后大出血、产褥病等并发症。