硬膜外镇痛孕妇产程中中转剖宫产的临床研究

赖毓冕，曾慧倩，李冬艳，卢燕芳，张慧珠

(广州市妇女儿童医疗中心产科，广东 广州 510623)

目前全球剖宫产率逐年增高已成为关注热点，孕妇产程中中转剖宫产率的提高对母儿结局的不良影响也被许多研究证实[1-6]。在保证胎儿安全的情况下，减少产程中中转剖宫产也成为了产科医护人员的目标。近十年，随着硬膜外镇痛(epidural analgesia，EA)技术在我国各级医疗产科机构的逐步应用、普及，EA孕妇产程中中转剖宫产的数量也在增多，但对其相关研究很少。本文旨在通过分析EA孕妇产程中中转剖宫产的临床特点，评估EA孕妇中转剖宫产对母儿近期结局的影响，为指导临床实践提供数据支持。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2019年7月1日至2020年6月30日在广州市妇女儿童医疗中心定期产检、足月单胎头位产程中中转剖宫产的729例孕妇为研究对象。将产程中使用EA的孕妇409例定为为研究组，320例产程中未使用EA的孕妇定为对照组。两组孕妇均排除胎儿结构或染色体异常，所有研究对象均知情同意参加本研究。

1.2方法

要求分娩镇痛的孕妇均使用EA方法，采用0.0625%的罗哌卡因+0.41μg/mL舒芬太尼配伍方案自控模式。

记录两组孕妇的临床基本资料，包括年龄、产次、身体质量指数(body mass index，BMI)、合并妊娠疾病等。记录两组孕妇产程中的特点：是否为引产孕妇、产程中是否使用缩宫素、产程是否出现可疑或异常电子胎儿监护和产时发热(产时体温≥38℃)、中转剖宫产的时机及手术指征。重点比较两组孕妇中转剖宫产的发生率和对母儿近期结局的影响，包括产后24h出血量、新生儿窒息率、新生儿住院率等。本研究所有疾病均参照《妇产科学》(第9版)中诊断标准[7]。

1.3统计学方法

2结果

2019年7月1日至2020年6月30日广州市妇女儿童医疗中心足月单胎头位经阴道试产后分娩孕妇共11 493例(已排除胎儿异常病例)，其中阴道产10 764例，产程中中转剖宫产孕妇729例，中转剖宫产率为6.34%。产程中使用EA孕妇为9 399例，未使用EA孕妇为2 094例，分娩镇痛率为81.78%。使用EA孕妇中转剖宫产率4.35%(409/9 399)，未使用EA孕妇中转剖宫产率为15.28%(320/2 094)，两者比较差异有统计学意义(2=344.389，P<0.001)。

研究组孕妇手术指征排名前五位分别为：胎儿窘迫109例，占26.65%；难产95例，占23.23%；胎盘机能障碍92例，占22.49%；产时发热61例，占14.91%；引产失败23例，占5.62%。对照组孕妇手术指征排名前五位分别为：胎盘机能障碍114例，占35.63%；胎儿窘迫65例，占20.31%；引产失败41例，占12.81%；孕妇个人要求39例，占12.19%；产时发热15例，占4.69%。

2.1研究组与对照组孕妇基线资料的比较

两组孕妇的年龄、产次、BMI、妊娠合并症、引产人数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；研究组孕妇产程中缩宫素使用率、产程中出现Ⅱ类或Ⅲ类电子胎儿监护率、产时体温≥38℃发生率均显著高于对照组(均P<0.05)；研究组第一产程活跃期剖宫产率、第二产程剖宫产率均显著高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组孕妇基线资料比较结果

续表1

2.2研究组与对照组孕妇产后近期结局的比较

两组孕妇产后出血率、产后24h出血量、脏器损伤率、腹部伤口愈合不良发生率、输血率、术后住院天数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；研究组孕妇产后体温≥38℃发生率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组孕妇产后近期结局的比较结果

2.3研究组与对照组新生儿近期结局的比较

两组新生儿羊水污染率、重度窒息率(Apgar’s评分低于等于3分)比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；研究组新生儿住院率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组新生儿近期结局的比较结果

3讨论

3.1产程中使用EA对中转剖宫产的影响

产程中中转剖宫产率不仅国内各产科机构统计差别很大，国内外统计差别也较大，其从0.96%～42%不等[8-11]。产程中中转剖宫产率的高低与孕妇人群特点、产科机构资源配置、产科处理能力等因素有关。因此，既要减少剖宫产又不增加新生儿不良结局的合理中转剖宫产率水平一直无公认的标准。在保证胎儿安全的前提下，降低中转剖宫产率首先要聚焦低危人群，尤其是足月单胎头位孕妇；其次要规范产程管理，对于低危孕妇运用新产程管理；再次要合理解读运用三分类电子胎儿监护，不要过度解读Ⅱ类电子胎儿监护，应结合孕妇的特点、产程进展做出合理评估。

本研究显示，在单胎头位经阴道试产后分娩的孕妇11 493例中，产程中中转剖宫产孕妇729例，中转剖宫产率为6.34%。使用EA的孕妇中转剖宫产率明显低于产程中不使用EA的孕妇(4.35% vs.15.28%)，但会增加第一产程活跃期和第二产程剖宫产率。这可能是因为EA减轻了宫缩疼痛，使孕妇更愿意接受更长时间的阴道试产，从而提高了阴道分娩成功率，减少了中转剖宫产率，提示产程中使用EA不会增加中转剖宫产率，EA是降低产程中中转剖宫产率的有力手段。

3.2使用EA孕妇产程中中转剖宫产对母儿近期结局的影响

剖宫产对母儿不良结局的影响已被许多研究证实[2，4-6]。产程中中转剖宫产对母儿的影响与许多因素有关，如中转剖宫产的指征、时机等。有文献显示，第二产程中转剖宫产会增加母亲不良结局，尤其是产后出血明显增多，这与子宫切口延裂、宫缩乏力有关[12]。产程中使用EA会增加产时发热的概率也已经被诸多类型的研究所证实[13-15]，但其内在机制仍然无法阐明。产时发热会增加母儿耗氧量，而使用EA会使产程不同程度延长，增加了缩宫素的使用，这些因素都导致了异常电子胎儿监护的增多。本研究中使用EA的孕妇增加了产程中缩宫素的使用率，Ⅱ类或Ⅲ类电子胎儿监护率增多，产时发热增多，但这些与EA相关的因素[16]并未增加母儿不良结局，其产后出血率、产后24h出血量及新生儿窒息率与未使用EA的孕妇比较并无差异，提示即使EA孕妇需要中转剖宫产，也不会增加母儿近期不良结局。

综上所述，在产程中使用EA可以明显降低产程中中转剖宫产率；在产程中使用EA的孕妇即使需要中转剖宫产，对比产程中不使用EA中转剖宫产的孕妇，也不会增加母儿近期不良结局。本研究的优点在于：①研究跨度1年，样本量较大，研究对象覆盖全年产程中中转剖宫产的所有孕妇，消除了研究对象的选择偏倚；②研究中指标详细，较为全面地反映了母儿近期结局。本研究的不足之处：①研究对象既包括了自然临产孕妇，也包括了引产孕妇，孕妇合并疾病严重程度不同对分娩结局存在一定的影响；②本研究未对母儿远期结局进行探讨，今后的研究将会对其进行深入地探讨。