全国13家中医院中药饮片处方剂量现状调研与分析

陈玉欢 凌霄 刘淑钰 王盼盼 马志欢 李学林

摘 要 目的：為规范中药饮片临床合理应用提供依据。方法：通过电子问卷的方式对全国10个省（区、市）12家中医院中药饮片处方使用情况（处方剂量、药味数）进行调研;通过医院信息系统收集并分析河南中医药大学第一附属医院（我院）2016年5月-2019年4月共计416 100张门诊中药饮片处方的处方剂量、药味数及处方中饮片使用情况，同时分析不同科室中药饮片处方使用情况，探讨中药饮片处方临床应用现状并提出相关建议。结果：12家中医院的中药饮片处方平均剂量为129.60～245.00 g，平均药味数为11.90～18.25味;儿科中药饮片处方平均剂量均低于其他科室。我院中药饮片处方平均剂量为242.21 g，剂量分布在201～300 g的处方数占55.75%，超过300 g的处方数占15.22%;处方平均药味数为15味，药味数分布在11～20味的处方数占87.75%，超过20味的处方数占6.64%。我院中药饮片处方中使用频次排名前20位的中药饮片均有不同程度的超剂量使用情况，超剂量使用频率最高的3味饮片为醋郁金（占85.51%）、麸炒白术（占82.10%）和白术（占79.13%）;我院内科中药饮片处方数占40.84%;内科和外科中药饮片处方剂量超过300 g（分别占11.98%、18.69%）、药味数超过18味（分别占14.60%、9.53%）的处方较多;儿科中药饮片处方药味数超过18味的处方占24.09%。结论：中药饮片处方整体剂量偏高、药味数过多，处方中单味中药饮片超剂量使用现象普遍存在。其中，内、外科应着重把控中药饮片处方药味数、单味中药饮片用量以规范处方剂量，妇科需着重控制单味中药饮片用量，儿科应特别关注处方药味数的使用，以保证更加科学、合理地规范中药饮片处方临床应用。

关键词 中药饮片处方;剂量;药味数;规范

ABSTRACT   OBJECTIVE： To provide reference for rational use of TCM decoction piece. METHODS： Electronic questionnaire survey was conducted on the use （dose， ingredient number） of TCM decoction piece prescriptions in 12 TCM hospitals from 10 provinces （regions， cities）.  Through the hospital information system， 416 100 outpatient prescriptions of TCM decoction piece were collected from the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM （our hospital） during May 2016 to Apr. 2019， and were analyzed in terms of prescription dose， the number of ingredients and use of TCM decoction pieces. At the same time， the use of TCM decoction piece prescription were analyzed in different departments， and the clinical application status of TCM decoction pieces prescription were investigated and relevant suggestions were put forward. RESULTS： The average dose of TCM decoction piece prescriptions in 12 hospitals were 129.60-245.00 g， and the average number of ingredients were 11.90-18.25; the average dose of TCM decoction piece prescriptions in pediatric department was lower than other departments. The average dose of TCM decoction piece prescriptions in our hospital was 242.21 g; 55.75% of the prescription dose were distributed in 201-300 g， and 15.22% were over 300 g. The average number of ingredients in prescriptions was about 15， and the prescriptions with 11-20 ingredients accounted for 87.75%， those with more than 20 ingredients accounted for 6.64%. Top 20 TCM decoction pieces in TCM prescriptions of our hospital had different degrees of overdose. Three decoction pieces with the highest frequency of overdose were Radix Curcumae processed by vinegar （85.51%）， Atractylodes macrocephala stir-fried with bran （82.10%） and A. macrocephala （79.13%）. The number of TCM decoction piece prescriptions in internal medicine department accounted for 40.84% in our hospital; there were a lot of TCM prescriptions with dose exceeding 300 g （11.98% and 18.69%） and the number of ingredients exceeding 18 （14.60% and 9.53%） in internal medicine department and surgery department. The proportion of pediatric TCM decoction piece prescriptions with more than 18 ingredients accounted for 24.09%. CONCLUSIONS： The overall dosage of TCM decoction piece prescriptions is relatively high， the number of ingredients is too much， and the overdose of single-flavored TCM decoction piece is common. Internal medicine department and surgery department should focus on controlling the number of and the dosage of single-flavored decoction pieces of TCM prescriptions to standardize the prescribed dosage. Gynecology department needs to focus on controlling the dosage of single-flavored TCM pieces and pediatrics department should pay special attention to the use of prescription ingredients， so as to ensure a more scientific and reasonable standard for the clinical application of TCM decoction piece.

KEYWORDS   TCM decoction piece prescriptions; Dosage; Ingredient number; Standard

对于中药的临床使用而言，药物剂量选择非常重要，既要发挥药效，又要避免发生不良反应，同时还要控制药费[1]。临床对中药剂量的认识多在于单味中药饮片剂量的特点和规律，而由中药饮片组成的复方才是中医临床应用的主要形式。《中药饮片临床应用专家共识（第一版）》明确指出中药剂量包括单味中药饮片剂量和中药饮片处方剂量，且表明中药饮片处方剂量对于中医临床更具有指导意义[2]。相对剂量是指处方的中药饮片之间的比例，重点讲究配伍关系，归属于方剂学范畴[3]。古今医药学家在长期实践中，累积了许多对方药剂量的认识，但这些观点散在于诸家论著之中，尚未形成完整的理论体系[4]。有研究通过汇总分析，发现古籍中汤剂处方剂量常用范围为0～200 g，药味数的常用范围为6～10味[5]。《方剂学》共收编经典汤剂处方132张，处方剂量范围分布在18～270 g，平均处方剂量为64.54 g（其中十枣汤、清瘟败毒饮、瓜蒌薤白白酒汤3张处方剂量无法计算），药味数范围分布在2～16味，平均药味数为6.88味[6]。近年来，随着中药饮片处方中药味数增多或饮片用量加大，处方总量也不断增大，持续出现药味数多、单剂处方剂量过大的临床“大处方”现象[7]。各专家共识、指导原则针对临床实际情况，对中药饮片处方的剂量和药味数的最高极限值给予限定，提出单剂处方剂量一般应控制在240 g以内，原则上不能超过300 g，每张中药饮片处方的药味数原则上应控制在18味以内[2，8]。但在中药饮片处方审核及点评实际工作时，仍发现处方临床应用剂量过大的问题较突出[9-10]。医院信息系统（HIS）存储了患者真实的临床诊疗数据，为发现临床用药规律及其问题提供了有利的平台[11]。本研究对全国多家中医院中药饮片处方剂量临床实际应用情况进行调研分析，并重点梳理我院中药饮片处方使用情况，整理目前中药饮片处方临床应用存在的问题，为中药饮片临床使用提供科学、合理的参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

通过电子问卷的方式调研2015年1月-12月期间全国10个省（区、市）（北京、天津、江苏、宁夏、广西、广东、甘肃、湖南、山东、陕西）的12家中医院（北京中医药大学东方医院、中国中医科学院西苑医院、天津中医药大学第二附属医院、苏州市中医医院、银川市中医医院、广西中医药大学第一附属医院、广州中医药大学第一附属医院、广东省中医院、甘肃省中医院、湖南中医药大学第一附属医院、西安市中医医院、山东中医药大学附属医院，分别编号为1～12）中药饮片处方使用情况。同时，基于HIS提取2016年5月-2019年4月期间河南中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）的416 100张门诊中药饮片处方数据。

1.2 统计方法

汇总12家中医院全院及其内科、外科、妇科、儿科中药饮片处方的平均处方剂量和平均药味数。统计我院416 100张门诊中药饮片处方剂量使用情况，并分析我院整体以及不同科室处方剂量和药味数分布情况、处方数及占比。以2020年版《中国药典》（一部）（以下简称“药典”）中药饮片规定使用剂量范围为标准，分析我院中药饮片处方中使用频次排前20位的中药饮片用药剂量、小剂量（即低于药典规定的最低剂量）处方数及频率、超剂量（即超过药典规定的最大剂量）处方数及频率。小（超）剂量频率=小（超）剂量处方数/中药饮片处方数×100%。对数据进行描述性分析。

2 全国12家中医院中药饮片处方临床应用情况调研结果

12家中医院的中药饮片处方平均剂量为129.60～245.00 g，均值为195.33 g;平均药味数为11.90～18.25味，平均为14.40味。内科、外科、妇科、儿科处方平均剂量为56.00～288.80 g，其中有5家中医院内科的处方平均剂量高于其他科室，12家中医院儿科的处方平均剂量均低于其他科室;平均药味数为8.91～19.43味，最低和最高平均药味数处方均在儿科，详见表1。

3 我院2016-2019年中药饮片处方临床应用情况统计结果

3.1 中药饮片处方剂量分布情况

共收集416 100张中药饮片处方，平均剂量为242.21 g，最高达6 000 g;处方剂量分布在201～300 g的处方数占55.75%，处方剂量分布在301～400 g的处方数占12.69%，处方剂量超过400 g的处方数占2.53%。2016-2019年各年度的中药饮片处方平均剂量分别为248.06、243.61、229.10、227.22 g，2018年和2019年的处方平均剂量有所减小。各年度中药饮片处方剂量分布在201～300 g的处方均最多。处方剂量超过300 g的处方在2016年（占21.12%）和2017年（占15.45%）较多，在2018年（占3.68%）和2019年（占3.88%）有所减少。我院2016-2019年中藥饮片处方剂量分布情况见表2。

3.2 中药饮片处方药味数分布情况

416 100张中药饮片处方的平均药味数为15味，最高达61味，有365 134张（占87.75%）处方药味数分布在11～20味。中药饮片处方药味数超过20味的处方数占6.64%。2016-2019年各年度中药饮片处方药味数分布在11～20味的处方均最多。中药饮片处方药味数超过20味的处方在2016年（占7.97%）和2017年（占6.76%）较多，在2018年（占3.85%）和2019年（占4.14%）有所减少。我院2016-2019年中药饮片处方药味数分布情况见表3。

3.3 使用频次排名前20位的中药饮片剂量分布情况

416 100张中药饮片处方中，使用频次排名前20位的中药饮片为茯苓、甘草、陈皮、当归、炙甘草、黄芪、川芎、麸炒白术、白术、党参、丹参、白芍、北柴胡、黄芩、醋郁金、姜厚朴、炒麦芽、牡丹皮、砂仁、醋香附。20味中药饮片剂量分布范围均较宽泛，使用剂量为500 g的9味中药饮片出现在11张中药饮片处方中;使用剂量在100 g以上的中药饮片所在处方共计1 130张，其中含黄芪的处方有888张，含炒麦芽的处方有137张。中药饮片平均剂量高于药典规定剂量的共16味，但实际上每味中药饮片均有不同程度的超剂量使用情况;20味中药饮片超剂量使用的处方数占总处方数的44.66%。超剂量使用频率最高的中药饮片为醋郁金（85.51%），麸炒白术、白术、醋香附超剂量使用情况也较突出，其频率分别为82.10%、79.13%、76.50%。我院2016-2019年中药饮片处方中使用频次排名前20位的中药饮片剂量分布情况见表4。

3.4 不同科室中药饮片处方使用情况

我院内科、外科、妇科、儿科中药饮片处方平均剂量为177.45～241.41 g，儿科处方平均剂量低于内科、外科和妇科。内科中药饮片处方最多（占40.84%），处方剂量超过300 g的处方数占11.98%，药味数超过18味的处方数占14.60%。外科中药饮片处方剂量超过300 g的处方数占比最高（占18.69%），药味数超过18味的处方数占9.53%。妇科中药饮片处方剂量超过300 g的处方数占5.11%，药味数超过18味的处方数占5.53%，使用频次排名前20位的中药饮片超剂量使用的处方占比最高（占89.41%）。儿科中药饮片处方平均药味数略偏高，约为16味，且药味数超过18味的处方数占比最高（占24.09%）。在各科室中使用频次排名前20位的中药饮片超剂量使用的处方数占总处方数的81.98%。我院2016-2019年不同科室中药饮片处方使用情况见表5。

4 讨论

问卷调研的12家中医医院的中药饮片处方平均剂量为129.60～245.00 g，平均药味数为11.90～18.25味。我院中药饮片处方剂量分布在201～300 g（占55.75%）、药味数分布在11～20味（占87.75%）的处方最多;中药饮片处方剂量在240 g以内的处方数占51.82%，300 g以内的处方数占84.78%;中药饮片处方药味数在18味以内的处方数占84.65%。相比已公开发表中药饮片处方研究数据的医疗机构[12-13]，我院中药饮片处方剂量和药味数应用较为规范。与古籍和《方剂学》收载经方对比分析，目前国内中医院的中药饮片处方普遍药味数多且处方剂量较大。中药饮片处方剂量过大则会致使患者使用极不方便，且会影响汤剂的煎出率，影响疗效且浪费资源。有学者研究发现，2015年及以前的中药饮片处方剂量呈持续上升趋势[14]。我院中药饮片处方剂量统计结果显示，2016年以后中药饮片处方剂量正逐渐减少，虽仍有一定比例的中药饮片处方剂量过大，但近2年更多规范集中于300 g以内。全国中药饮片处方剂量分布情况有待更多数据进一步研究。处方剂量研究中，有学者指出中药饮片处方剂量影响因素有处方药味数和单味药剂量[15]。

4.1 中药饮片处方药味数过多

12家中医医院中药饮片处方平均药味数大都在10味以上。我院药味数为11～20味的处方数占87.75%，药味数在18味、20味以上的处方数分别占15.35%、6.64%，2016-2019年各年度均有一定比例中藥饮片处方的药味数超过20味，相比古籍和《方剂学》经方中的药味数过多，与相关专家共识及指导原则比较药味数超量使用的占比也较大。已有报道显示，医疗机构中药饮片处方药味数过多的情况并不少见[16-18]。中药饮片处方中药味过多，会使药力不能集中、甚至相互牵制，不能突出主药的作用[19]。有研究提出，目前临床中药饮片处方药味数过多，需要控制[20];多项研究以专家共识及指导原则推荐的药味数予以评定中药饮片处方的合理性[21-22];也有地方采取措施对中药饮片处方的药味数和金额进行了限定[23]。但相关专业和学术方面研究开展不够，对于临床实际指导不够深入、针对性不强;且仅对汤剂剂型药味数提出了推荐意见，而对于丸剂、散剂、洗剂等剂型处方中的药味数未作规范。

4.2 单味中药饮片超剂量使用现象普遍

我院中药饮片处方中使用频次排名前20位的中药饮片平均剂量高于药典规定剂量的占80%（16味），且这20味中药饮片均有不同程度的超剂量使用情况，超剂量使用频次也较多。其中，超剂量使用频率超过50%的有醋郁金、麸炒白术、白术、醋香附、陈皮、丹参、川芎、当归、炒麦芽、砂仁、姜厚朴等11味中药饮片，超剂量使用的处方数占81.98%，超剂量使用情况较为普遍，与现有文献报道情况相似[13]。药典虽规定了单味中药饮片用量及用法，仍有相当部分医师没有执行药典规定，用药剂量范围越来越大，近年许多中药不良反应都与大剂量处方用药有关[24-25]。对于医师所述病情需要予以调配无上限超常规大剂量处方的要求是否合理、药典限定处方中单味中药饮片剂量是否需要相应调整，有待深入研究。

4.3 不同科室中药饮片处方剂量有差异

12家医院内科单剂处方平均剂量均相对较高。我院中药饮片处方在内科数量最多，处方剂量超过300 g的内科中药饮片处方数占4.89%（约占内科总处方数的11.98%），中药饮片处方药味数超过18味的内科中药饮片处方数占5.96%（约占内科总处方数的14.60%），说明我院内科超剂量用药情况较多。有研究也表明，内科中药饮片处方剂量过大[26-27]。内科患者病情复杂，当病情轻重、疗程长短和复杂性不同时，处方药味数和全方总剂量差别较大，如肿瘤、厥阴病等重病患者的处方剂量一般偏大。外科中药饮片处方数量虽然不多，但是处方剂量超过300 g（占18.69%）和药味数超过18味（占9.53%）的占比很高。外科中药饮片处方临床应用主要是发挥活血、化瘀、止痛等功效，此类中药饮片（例如川芎和郁金）的药典规定最高剂量均在10 g左右，但临床实际应用存在大量超剂量使用情况。有研究发现外科中药饮片用量与药典规定剂量严重不符，超剂量使用现象普遍[28-29]。近年来关于妇科中药饮片处方的研究多集中于处方药味数，而实际单味中药饮片超剂量使用情况更为严重，我院妇科处方中使用频次排名前20位的中药饮片超剂量使用的处方数占比最高（占89.41%）。儿科超剂量处方数占比最低（占2.39%），但儿科中药饮片处方药味数超过18味的处方数占比最高（24.09%）。儿童不仅应根据年龄段按成人量减小比例用药，还应针对儿科内服中药汤剂的处方药味数作严格限制，另外也要慎重选用中药饮片并缩短用药疗程。因此，应考虑临床不同应用情况，例如不同科室用药、甚至不同地区用药给予限定，联合临床药师开展中药处方点评工作，深入指导中药饮片处方临床合理应用。

5 结语

中药饮片处方剂量不规范是中药不合理用药现象之一。本研究调查结果显示，中药饮片处方用药随意性较大，处方药味繁多，中药饮片超剂量使用现象频繁，不同科室中药饮片处方剂量相差较大。目前的中药饮片剂量概念及标准都是针对单味饮片处方，而对于临床更有价值和指导意义的处方剂量却一直被忽略。应突出中药饮片处方剂量并开展相关研究十分必要和迫切，明确其概念并探索中药饮片处方剂量的特点和规律，限制处方药味数的使用，同时也要加强规范单味中药饮片用量，以保证中药饮片在临床的合理应用。

本研究不足之处在于收集的中药饮片处方中纳入了一定时间段内所有内服中药汤剂处方，为保证数据的真实性故对于处方剂量或药味数过高或过低的中药饮片处方未予以排除;另外问卷调研的中医院地理位置较为分散，没有针对一个省份多家医疗机构进行调研，可能会造成研究的区域异质性。下一步将考虑分析一个省份多家医疗机构具体中药饮片处方剂量应用情况，进而对比分析各省份间中药饮片处方剂量应用情况，提出推动中药饮片处方临床应用标准化建设的意见。

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（收稿日期：2020-09-03 修回日期：2020-11-24）

（编辑：刘明伟）