异位妊娠发病因素的探究

黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040

异位妊娠指受精卵在子宫体腔外着床并发育的病理性妊娠，根据受精卵植入部位的不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠，其中输卵管妊娠占异位妊娠的绝大多数。一项韩国的研究数据显示异位妊娠发生率为34.1±0.7/1000例，而在我国病理性妊娠的患者中，异位妊娠患者比例最大占64.5%，诊断为异位妊娠的病例数也逐年显著增加（p ≤0.0001）。美国华盛顿州的一项长达28年的研究中发现25-34 岁女性与异位妊娠相关的严重发病率/死亡率从3.85%增至19.63%。因此探究异位妊娠的发病因素十分重要，对预防异位妊娠的发生，辅助异位妊娠的早期诊断，减少异位妊娠的发病率和死亡率，保护妇女身心健康有着积极影响和重要意义。

1 炎症

1.1 生殖道感染

1.1.1 淋病奈瑟菌感染

淋病奈瑟菌常寄生于尿道与阴道，通过性接触感染，使输卵管结构及功能障碍。细胞外基质在女性生殖道的细胞迁移和分化中起重要作用，而细胞外基质受基质金属蛋白酶（MMPs）的调节。有研究表明淋病奈瑟菌感染输卵管外植体时，诱导MMP-8 表达显著增加（p＜0.05），并伴随感染外植体中的基质免疫反应性，这可能导致感染期间的输卵管损伤。但另一项研究显示，淋病奈瑟菌感染输卵管上皮细胞诱导分泌的MMP-9 显著增加并伴MMP-2在细胞内随时间的积累，并未观察到显著的MMP-8 产生，认为MMP-9 在对淋病奈瑟菌感染的输卵管瘢痕形成中起作用。

1.1.2 沙眼衣原体感染

沙眼衣原体能引发多种疾病，可经性接触传播导致女性生殖道的感染。一项涉及1 万余名患者的Meta 分析显示异位妊娠与既往沙眼衣原体感染存在明显的关联，沙眼衣原体感染增加了异位妊娠发生的风险。Syed F. Ahmad 等人的研究证明了沙眼衣原体感染增加输卵管ITGB1 的表达，易致胚胎附着于输卵管而发生异位妊娠。Eser S. Ozyurek 等人设置对照组为正常产妇，研究组为异位妊娠患者，两组均检测沙眼衣原体IgG，发现对照组Hsp60 IgG 阳性率（63/95，66.3%）明显高于研究组（30/63，47.6%）（P＜0.05），提示hHsp60 血清阳性可能降低既往沙眼衣原体感染患者患异位妊娠的可能性。

1.2 盆腔炎症

盆腔炎症是女性上生殖道的一组感染性疾病，以输卵管炎和输卵管卵巢炎最常见，是常见且高发的妇科疾病，多发于性活跃的育龄期妇女。一项对孕妇11年的研究说明，盆腔炎症组（n=30450）发生异位妊娠的累计发生率为0.05%，而对照组（n=91350）为0.04%。与对照组相比，盆腔炎症组发生异位妊娠的风险高2.121 倍（P=0.003。另外有研究显示，既往盆腔炎症是复发性异位妊娠的独立预测因子。

2 手术

2.1 流产

流产后感染常引起输卵管周围炎，输卵管浆膜层或浆肌层为主要病变部位，造成输卵管周围粘连，扭转，管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使受精卵的运行减缓，阻滞于输卵管并着床。自然流产、药物流产及人工流产都可能出现妊娠物残留于宫腔和阴道出血时间较长的情况，以及术者未执行严格的无菌操作，二者都会提高生殖系统感染的风险。而人工流产时的宫腔搔刮会导致子宫内膜不同程度损伤，以上三种情况都会引发生殖系统炎症，增加异位妊娠发生率。另外术者手术操作粗暴及多次刮宫，会引起子宫内膜缺损，而影响受精卵着床，也可能导致异位妊娠的发生。

2.2 盆腹腔手术

盆腔手术多为在子宫、输卵管及卵巢部位的手术，常见的有剖宫产术、输卵管妊娠手术、输卵管绝育术等，腹腔手术常见为阑尾切除术。盆腔手术术后极易发生盆腔及腹腔粘连，若未进行及时有效治疗则会造成输卵管粘连、卵巢与输卵管粘连，改变盆腹腔的生理解剖位置，使输卵管扭转、管腔狭窄或阻塞，减慢或阻滞受精卵进入宫腔，造成异位妊娠。特别是保守性的输卵管手术即输卵管吻合术，可直接导致输卵管组织广泛的破坏、粘连、纤维增生、瘢痕形成，使输卵管黏膜壁充血和水肿，术后修复中形成的瘢痕组织也在一定程度上造成输卵管腔的狭窄，影响受精卵的运行，导致异位妊娠的发生。虽然近些年一直提倡产妇自然分娩，但由于各种原因，剖宫产率仍然居高不下。剖宫产术后发生感染和产后出血等的风险高于自然分娩，同时也增加了盆腔粘连的可能，诱发盆腔炎和改变盆腔的生理解剖位置，引起异位妊娠。阑尾炎为异位妊娠发生的危险因素，可能因急性化脓性阑尾炎或穿孔性阑尾炎形成了炎性肿块或阑尾周围脓肿，累及盆腔而发生炎症。

3 既往异位妊娠

德国对100197例异位妊娠患者危险因素的回顾性分析显示，既往异位妊娠与复发性异位妊娠的风险密切相关（OR=8.17）。其中既往异位妊娠接受手术治疗的妇女的病因同上述盆腹腔手术治疗，而既往接受保守治疗的妇女发病，可能由于在保守治疗时输卵管中的妊娠包块未完全吸收，使输卵管不完全通畅，当受精卵移动时受其影响而运行迟滞导致在输卵管中植入。

4 避孕方式

4.1 紧急避孕药

紧急避孕药主要有雌孕激素复方制剂、单孕激素制剂及抗孕激素制剂 3 类，其通过抑制卵泡的发育和排卵；使宫颈黏液的性状变粘稠，精子不易穿透而无法上行；改变子宫内膜形态与功能，影响受精卵着床；抑制输卵管的蠕动，阻碍受精卵的运行；干扰卵巢黄体功能等方式达到避孕的目的。口服紧急避孕药导致异位妊娠的可能机制为抗孕激素制剂中的有效成分米非司酮与孕激素竞争受体，使体内孕激素下降而雌激素的水平相对增高，雌孕激素的水平波动影响输卵管的蠕动，阻碍受精卵的运输，使其异常着床。许晶等对紧急避孕药与异位妊娠发生的Meta 分析结果为口服紧急避孕药异位妊娠发生率合并效应量RR=2.45（95%CI：1.07～3.63），即口服紧急避孕药发生异位妊娠是正常妊娠的2.45倍（Z=4.45，P＜0.01）。

4.2 宫内节育器

育龄期妇女通过放置宫内节育器避孕在我国较为常见，因其安全有效，操作简便，价格低廉，不影响生育等优点应用广泛。宫内节育器依靠引起宫腔无菌性炎性反应，使子宫环境改变，阻止受精卵着床而达到避孕的目的。然而宫内节育器同时可能影响输卵管纤毛的摆动，导致纤毛功能受损，影响受精卵的转运而导致异位妊娠。同时放置宫内节育器时操作不规范，产生机械性损伤，引发盆腔炎症；未严格执行无菌操作和宫内节育器放置的时间不当而发生感染均可能导致异位妊娠。一项宫内节育器与异位妊娠发生关系的Meta 分析表明留置宫内节育器是异位妊娠发生的危险因素之一。