RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔的疗效对比的Meta分析

陈少虹 李永富 罗刚沣 黄炫璋 龚莉 颜显欣 马民，2

混合痔由内痔和相应部位的外痔相融合而成，临床表现常为肛门肿块脱出、可伴有肛门坠胀感，其在痔疮类疾病中的发病率为49.14%［1］。目前，临床上对于重度混合痔的常见治疗手段为手术治疗［2］，经过临床应用以及快速康复理念的推广，手术治疗重度混合痔最常用的术式分别为痔疮自动套扎术（automatic ligation of hemorrhoids，RPH）联合外剥内扎术（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）对比吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）［3-4］。但是，两种手术方式都有着各自的优势及不足，目前临床上对于重度混合痔的治疗仍无“金标准”一说，对于手术方式的使用仍存在一定争议［5］。本研究对RPH联合MMH与PPH在治疗重度混合痔的疗效与安全性方面进行系统评价和Meta分析。

资料与方法

一、检索方法

计算机检索PubMed、Cochrane、Web of science、CNKI、万方和维普等数据库。中文检索关键词为：自动痔疮套扎术、外剥内扎术、吻合器痔上黏膜环切术、痔疮、重度混合痔等。英文检索关键词为：RPH、Automatic ligation of hemorrhoids、Hemorrhoids ligation、 MMH、 Milligan-Morgan、 Milligan-Morgan hemorrhoidectomy、PPH、 Procedure for prolapse and hemorrhoids、Hemorrhoid、Hemorrhoids等。检索时间为从建库至2020年11月。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：年龄≥18岁，确诊需接受手术治疗的重度混合痔患者。

2.排除标准：（1）无法找到全文的文献；（2）未详细描述试验组与对照组的具体干预措施；（3）未实施随机化方法的研究；（4）试验方法与数据未完整提供；（5）重复发表、个案报道、名医经验、会议论文、综述或摘要等文献。

三、干预措施

试验组患者采用RPH联合MMH治疗，对照组采用PPH治疗。

四、研究类型

国内外发表的临床随机对照试验，涉及RPH联合MMH、PPH与重度混合痔方面的研究，限中文与英文文献。

五、结局指标

主要结局指标：手术总有效率、术后肛门功能评价总分［肛门失禁评分（Wexner）量表］。次要结局指标：术后并发症，如术后尿潴留、伤口水肿、疼痛、出血、肛门残留赘皮、肛门坠胀、肛门直肠狭窄、感染、手术时间、术中出血量、住院时间、创面愈合时间。

六、数据提取和质量评价

通过检索式进行检索，得到相应研究后，2名研究者分别以纳入标准、排除标准对检索得出的研究进行筛选，并独立提取研究中的相关数据。提取后进行交叉核对，并以Cochrane 5.1中对临床随机对照试验的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。

七、统计学方法

汇总后的数据通过Cochrane提供的RevMan 5.3软件进行统计学处理，以χ2检验和I2检验对同类研究间的异质性进行评价，若P≥0.1，I2≤50%，提示研究间存在异质性的可能性小，使用固定效应模型；若P＜0.1，I2＞50%，提示研究间具有异质性，则对其异质性来源进行分析。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析（如亚组只有一项研究仍采用与Meta分析相同的统计量），必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性，若异质性过大并不能判断其来源则放弃Meta分析改为描述性分析。二分类变量的效应值以比值比（OR）和95%置信区间（CI）表示，连续型变量的效应值以均数差（MD）和95%CI表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

初检共获得相关文献194篇，逐层筛选后，最终纳入文献11篇［6-16］，病例共计2 762例。文献筛选流程与结果见图1。

图1 文献筛选流程图

二、纳入研究基本信息和方法学质量评价结果

纳入文献的基本特征见表1，方法学质量评价结果见图2。

表1 纳入文献的基本特征（±s，例）

表1 纳入文献的基本特征（±s，例）

注：结局指标：1.手术总有效率、2.术后肛门功能评价总分、3.术后尿潴留、4.伤口水肿、5.疼痛、6.出血、7.肛门残留赘皮、8.肛门坠胀、9.肛门直肠狭窄、10.感染、11.手术时间、12.术中出血量、13.住院时间、14.创面愈合时间

作者熊燕萍［6］刘盾［7］陈剑锋［8］雷新益［9］结局指标1、3、4、5 1、3、9 6、7、9、11、13 1、4、5、6、7、11、12、13 1、2、11、12、13 1、3、4、7、8、9、11、12、13、14 1、3、4、8、9、11、12、13、14 1、2、3、4、5 1、3、6、9、10、13、14 1、3、6、9、10、11、13 1、3、6、7、8、11、12、13年份2019 2020 2015 2018样本量实验组48 100 156 84年龄（岁）实验组40.27±9.17 46.23±17.31 45.31±9.72 56.22±2.43对照组48 100 168 84对照组40.41±9.21 46.79±17.24 43.23±10.60 56.00±3.14男/女实验组26/22 52/48 68/88 44/40对照组28/20 53/47 79/89 42/42干预措施实验组RPH联合MMH RPH联合MMH RPH联合MMH RPH联合MMH对照组PPH PPH PPH PPH徐一劲［10］汪志强［11］吕小红［12］2019 2018 2019 50 45 62 50 45 62 56.92±6.78 38.76±10.91 39.24±7.86 58.32±7.13 39.25±11.46 38.78±8.12 29/21 27/18 38/24 31/19 22/23 37/25 RPH联合MMH RPH联合MMH RPH联合MMH PPH PPH PPH徐宏霞［13］叶桃［14］Yong-heng He［15］郭昌［16］2020 2016 2017 2020 90 100 600 40 90 100 600 40 40.8±8.3 67.3±7.8 40.46±12.29 44.8±9.0 40.7±8.3 68.1±6.9 41.26±12.19 44.4±8.9 46/44 48/52 282/318 26/14 47/43 47/53 299/301 24/16 RPH联合MMH RPH联合MMH RPH联合MMH RPH联合MMH PPH PPH PPH PPH

图2 方法学质量评价结果

三、Meta分析结果

1.手术总有效率：纳入研究中共有10篇［6-7，9-16］进行手术总有效率研究，共2 338例患者，Meta分析结果提示，两篇研究之间异质性为I2=34%，研究之间具有可比性，采用固定效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的手术总有效率差异有统计学意义［OR=4.67，95%CI（3.09～7.04）；P＜0.00001］，具体见图3。

图3 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔手术总有效率的比较

2.术后肛门功能评价总分：纳入研究中共有2［10，13］篇进行术后肛门功能评价总分研究，Meta分析结果提示，两篇研究之间异质性为I2=0%，研究之间具有可比性，采用固定效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间在术后肛门功能评价总分的差异有统计学意义［MD=-3.47，95%CI（-3.75～-3.21）；P＜0.00001］，具体见图4。

图4 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔术后肛门功能评价总分的比较

3.尿潴留：纳入研究中共有8篇［6-7，11-16］进行术后尿潴留方面的研究，共2 170例患者，Meta分析结果提示，两组研究之间异质性为I2=0%，研究之间具有可比性，采用固定效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的术后尿潴留差异有统计学意义［OR=0.50，95%CI（0.39～0.64）；P＜0.00001］，具体见图5。

图5 RPH+MMH与PPH治疗重度混合痔术后尿潴留的比较

4.伤口水肿：纳入研究中共有5［6，9，11-13］篇进行术后伤口水肿方面的研究，共658例患者，Meta分析结果提示，两组研究之间异质性为I2=0%，研究之间不具有异质性，采用固定效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的术后伤口水肿差异有统计学意义［OR=0.21，95%CI（0.08～0.55）；P＝0.002］，具体见图6。

图6 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔术后伤口水肿的比较

5.术后疼痛：纳入研究中共有3篇［6，9，13］进行术后疼痛方面的研究，共444例患者，Meta分析结果提示，两组研究之间异质性为I²=0%，研究之间具有可比性，采用固定效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的术后疼痛差异有统计学意义［OR=0.30，95%CI（0.11～0.82）；P=0.02］，具体见图7。

图7 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔术后疼痛的比较

6.术后出血：纳入研究中共有5篇［8-9，14-16］进行术后出血方面的研究，共1 972例患者，Meta分析结果提示，两组研究之间异质性为I2=48%，研究之间具有一定异质性，采用固定效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的术后出血差异有统计学意义［OR=0.19，95%CI（0.09～0.40），P＜0.0001］，具体见图8。

图8 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔术后出血的比较

7.术后肛门残留赘皮：纳入研究中共有3篇［9，11，16］进行术后肛门残留赘皮方面的研究，共338例患者，Meta分析结果提示，两组研究之间异质性为I2=0%，研究之间具有可比性，采用固定效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的术后肛门残留赘皮差异有统计学意义［OR=0.17，95%CI（0.05～0.62）；P=0.007］，具体见图9。

图9 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔术后肛门残留赘皮的比较

8.术后肛门坠胀：纳入研究中共有4篇［8，11-12，16］进行术后肛门坠胀方面的研究，共618例患者，Meta分析结果提示，两组研究之间异质性为I2=0%，研究之间具有可比性，采用固定效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的术后肛门坠胀差异有统计学意义［OR=0.29，95%CI（0.19～0.45）；P＜0.00001］，具体见图10。

图10 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔术后肛门坠胀的比较

9.术后肛门直肠狭窄：纳入研究中共有6 篇［7-8，11-12，14-15］进行术后肛门直肠狭窄方面的研究，共2 138例患者，Meta分析结果提示，两组研究之间异质性为I2=0%，研究之间具有可比性，采用固定效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间在术后肛门直肠狭窄的差异有统计学意义［OR=0.20，95%CI（0.09～0.45）；P=0.0001］，具体见图11。

图11 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔术后肛门直肠狭窄的比较

10.术后感染：纳入研究中共有2篇［14-15］进行术后感染方面的研究，共1 400例患者，Meta分析结果提示，两篇研究之间异质性为I2=0%，研究之间具有可比性，采用固定效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的术后感染差异无统计学意义［OR=2.18，95%CI（0.77～6.18），P=0.14］，具体见图12。

图12 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔术后感染的比较

11.手术时间：纳入研究中共有7篇［8-12，15-16］进行手术时间方面的研究，共2 086例患者，Meta分析结果提示，两组研究之间异质性为I2=99%，研究之间具有异质性，采用随机效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的手术时间差异无统计学意义［MD=-6.20，95%CI（-12.81～0.40）；P=0.07］，具体见图13。

图13 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔手术时间的比较

12.术中出血量：纳入研究中共有5篇［9-12，16］进行术中出血量方面的研究，共562例患者，Meta分析结果提示，两组研究之间异质性为I2=100%，研究之间具有异质性，采用随机效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的术中出血量差异有统计学意义［MD=-14.94，95%CI（-25.07，-4.81），P=0.004］，具体见图14。

图14 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔术中出血量的比较

13.住院时间：纳入研究中共有8篇［8-12，14-16］进行住院时间方面的研究，共2 286例患者，Meta分析结果提示，两组研究之间异质性为I2=99%，研究之间具有异质性，采用随机效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的住院时间差异有统计学意义［MD=-0.29，95%CI（-0.44，-0.13）；P=0.0004］，具体见图15。

图15 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔住院时间的比较

14.创面愈合时间：纳入研究中共有3篇［11-12，14］进行创面愈合时间方面的研究，共414例患者，Meta分析结果提示，两组研究之间异质性为I2=99%，研究之间具有异质性，采用随机效应模型。RPH联合MMH与PPH两组之间的创面愈合时间差异无统计学意义［MD=1.56，95%CI（-6.84，9.96）；P=0.72］，具体见图16。

图16 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔创面愈合时间的比较

15.发表偏倚：对实验组与对照组治疗重度混合痔的总有效率进行发表偏倚评估，采用漏斗图方式，结果显示不对称，表明研究存在发表偏倚的可能性，考虑该结果与部分相关研究中样本量偏小、存在一定的失访有关。具体见图17。

图17 RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔总有效率漏斗图

讨 论

混合痔是痔类疾病中最常见的一类，发病率占全球范围痔的49.14%，并随着患者年龄的增长而升高［17］。随着临床经验的不断积累与科技手段的不断进步，目前临床上对于痔形成的病理变化认识为充血至肛垫移位、最后窦状静脉淤血形成［18］，即“肛垫下移学说”。由于肛垫对于协助肛门括约肌的正常功能与对人体排便的感受有着不可或缺的作用［19］，对于重度混合痔的有效治疗手段需尽量保证肛垫的正常功能，因此，手术治疗成为了治疗重度混合痔的有效治疗手段，MMH是经典的治疗混合痔的术式，其具有操作简单、费用低等优势［2］，然而，随着临床上的广泛应用，MMH的不足之处也日渐显现，研究表明患者行MMH术后存在较严重且长期的术后疼痛，并有相关潜在并发症如创面水肿、术后肛门狭窄等［18，20］。随着手术技术的不断进步、手术器械的不断更新，快速康复理念的推广，重度混合痔的手术治疗也日渐趋向于微创化，其中，RPH与PPH逐渐成为临床医生的选择，RPH的作用机制是通过特制胶圈套扎于痔上黏膜及痔的基底部，阻断痔体血运而使其萎缩、坏死［21］，通过联合MMH，其对于恢复肛门正常解剖形态有着较明显优势［22］。PPH的机制是通过对脱垂的肛垫黏膜组织进行切除，创面瘢痕收缩可使肛垫复位，相对于MMH而言，保留了肛垫组织，具有降低术后疼痛、减少住院时间等优势，但是，目前临床上对于重度混合痔的治疗仍无“金标准”一说，对于手术方式的使用仍存在一定争议［5］。

本研究通过Meta分析，比较RPH联合MMH与PPH治疗重度混合痔患者的疗效与安全性。通过结果可见，RPH联合MMH能提高手术治疗的有效率、较好地恢复术后肛门功能，在降低术后尿潴留、伤口水肿、疼痛、出血、肛门残留赘皮、肛门坠胀、肛门直肠狭窄等术后并发症方面同样有着一定的优势，但是在预防术后感染方面并无明显优势。不仅如此，RPH联合MMH相比于PPH有着减少术中出血量、缩短住院时间的优势，然而，在手术时间及创面愈合时间方面，两者并无明显差异。

Meta分析的结果显示，在手术时间、术中出血量、住院时间以及创面愈合时间的比较中，纳入文献之间有着明显的异质性。对于异质性产生的原因，考虑如下：（1）不同医院之间手术室设备配置存在相应的差别；（2）微创手术要求术者需具备一定的临床经验，而术者之间的经验存在一定的差异，并且在手术器械的选择方面并不统一；（3）不同科室在术后护理与康复指导方面存在一定的差异性。

本研究仍存在一定的不足之处，研究虽然按照相关纳排标准进行严格筛选，但仍有临床研究未进行随机分配方法的详细阐述，不仅如此，在肛肠手术的治疗过程中，对于盲法的实施较为困难，因此，对于结论可能存在一定的影响。此外，纳入文献中外文文献较少，总体质量不高。

综上所述，与PPH相比，RPH联合MMH治疗重度混合痔的总有效率及术后肛门功能评价总分较高，有着术中出血量少、住院时间短、创面愈合时间快的优势，同时可减少术后伤口水肿、尿潴留、疼痛、出血、肛门残留赘皮、肛门坠胀、肛门直肠狭窄等并发症的发生。然而，因本研究有一定局限性，以上结论仍需更高质量的临床试验进行验证。