角膜接触镜相关性干眼与睑板腺形态变化的关系

刘珠珠 魏瑞华 王頔 王秀 章蕊

天津医科大学眼科医院 天津医科大学眼科研究所 天津医科大学眼视光学院 300384

据估计，目前全球有超过1.4亿的角膜接触镜(contact lens，CL)配戴者[1]，CL导致的各种并发症也迅速增多，如眼表感染、变应性结膜炎、干眼等一系列眼表疾病的出现，其中干眼是CL配戴者最常见的主诉症状[2-3]。据统计CL配戴者的干眼患病率为30%～50%，且每年大约20%的软性CL配戴者受干眼不适的困扰而减少配戴时间，甚至停戴[1]。CL相关性干眼的发病机制十分复杂，与眼表泪膜功能的异常和眼表组织的损伤等多种因素有关[4-6]。据报道长期配戴CL可导致泪液蒸发加快、炎症反应出现以及泪液渗透压升高[7-8]。正常的泪膜是CL配戴舒适和安全的前提，在生成泪膜的各组织结构中，睑板腺对泪膜的形成和稳定性起着至关重要的作用，其结构与功能的异常可导致泪膜状态的改变以及眼表疾病的发生[9-11]，因此睑板腺功能障碍(meibomian glands dysfunction，MGD)可能是CL相关性干眼的原因之一。已有的CL相关性干眼的研究多为CL配戴者戴镜时或摘镜当天眼表情况的评估[12-14]，不可避免地受到CL本身的机械刺激和缺氧因素的干扰，为了进一步真实、客观地评估长期配戴CL对患者眼表的影响，本研究选择在软性CL长期配戴者停戴后1周，使用Keratograph 5M对CL配戴者及未配戴者的眼表情况和睑板腺进行评估，探讨CL长期配戴者睑板腺形态改变与干眼观察指标的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用横断面研究方法，选取2014年5月至2015年6月就诊于天津医科大学眼科医院准分子近视治疗中心拟行屈光性手术的近视患者157例314眼，其中男78例，女79例；年龄18～35岁。纳入标准：近视患者术前资料完整，包括眼表功能指标、睑板腺红外线图像、眼部及全身病史、眼部及全身用药史、CL配戴史。排除标准：患者存在眼睑、皮肤炎症反应；眼睑、结膜瘢痕性病变；眼部用药史；既往眼科手术史、眼外伤史；与眼表疾病相关的系统性疾病史，如类风湿性关节炎、痛风等风湿免疫性疾病史，以及甲状腺疾病、糖尿病史者。根据入选患者CL配戴史将其分为2个组：对照组为从未配戴过CL者，共66例132眼，其中男37例，女29例，平均年龄(23.59±5.61)岁；CL组为软性CL配戴者，平均日戴时间为5～12 h，每周配戴时间≥5 d，配戴年限为1～22年，中位数为4.00(2.00，10.00)年，且就诊时CL停戴1周以上，共91例182眼，其中男41例，女50例，平均年龄(24.68±6.34)岁。2个组患者年龄、性别构成比差异均无统计学意义(t=1.57，P=0.12；χ2=1.85，P=0.17)。本研究遵循赫尔辛基宣言，经天津医科大学眼科医院伦理委员会审核批准[批文号：2014KY(L)-09]，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1眼表疾病指数问卷评估 患者在同一医师指导下填写由国际干眼工作小组制定的眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)问卷[15]，根据最近1周眼部的不适情况进行作答，每项积分按症状出现频率计算。OSDI评分计算公式为问卷总积分数×25/答题数。

1.2.2泪河高度检查 同一医师采用Keratograph 5M拍摄泪河高度(tear meniscus height，TMH)，重复测量3次，取平均值。

1.2.3非侵入性泪膜破裂时间测定 采用Keratograph 5M测量每例患者双眼的首次泪膜破裂时间(first non-invasive tear film breakup time，fNIBUT)、平均泪膜破裂时间(average non-invasive tear film break up time，avNIBUT)，重复测量3次，取平均值。

1.2.4角膜染色评估 采用荧光素试纸条在裂隙灯显微镜钴蓝滤光片下进行，角膜荧光素染色(corneal fluorescein staining，CFS)评分采用12分法[16]，将角膜分为4个象限，每个象限为0～3分。评分标准：无染色为0分；1～30个点状着色(轻度)为1分；多于30个点状着色但染色未融合(中度)为2分；角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等为3分(重度)。

1.2.5睑板腺形态评估 睑板腺形态学情况用睑板腺面积缺失率(%)和睑板腺弯曲个数来表示。Keratograph 5M获取图像由同一医师采集，然后由同一医师采用Image J软件测量并记录睑板腺理想面积和缺失面积(图1)。睑板腺缺失率=睑板腺缺失面积/睑板腺总面积×100%。睑板腺弯曲腺体个数的计算根据Arita等[17]提出的标准：当睑板腺弯曲角度>45°时，即认为该腺体存在弯曲(图2)。根据此标准统计出上、下睑及总的腺体弯曲个数。

图1 睑板腺缺失评估 A：睑板腺(黄线范围内)总面积 B：睑板腺(黄线范围内)缺失面积 图2 睑板腺弯曲评估 当黄线角度>45°时，定义为该条睑板腺弯曲Figure 1 Evaluation of meibomian gland dropout A:The total meibomian gland area marked inside the yellow line B:The dropout meibomian gland area marked inside the yellow line Figure 2 Evaluation of meibomian gland distortion The meibomian gland was defined as distorted when the angle between the yellow line was greater than 45 degrees

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。计量资料的数据经Kolmogorov-Smirnov检验证实呈正态分布，以mean±SD表示，非正态分布资料以M(Q1,Q3)表示。2个组患者年龄、睑板腺总缺失率、上睑睑板腺缺失率比较采用独立样本t检验，性别构成比的比较采用卡方检验，2个组OSDI评分、TMH、fNIBUT、avNIBUT、CFS评分、下睑睑板腺缺失率、睑板腺弯曲数比较采用Mann-WhitneyU检验。软性CL长期配戴患者睑板腺总缺失率与干眼指标的相关性分析采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组干眼指标分析

CL组OSDI评分、CFS评分均显著高于对照组，CL组TMH、fNITBUT、avNITBUT均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)(表1)。

2.2 2个组睑板腺形态指标分析

CL组患者的上、下睑的睑板腺缺失率及总缺失率均高于对照组，CL组患者的上、下睑的睑板腺弯曲个数及总弯曲个数均多于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表2)。

表1 2个组间干眼指标比较[M(Q1,Q3)]Table 1 Comparison of dry eye indexes between the two groups组别眼数OSDI评分TMH(mm)fNIBUT(s)avNIBUT(s)CFS评分对照组13213.88(7.50,18.26)0.22(0.17,0.29)7.33(4.54,13.21)11.49(7.46,17.83)1.00(0.00,2.00)CL组18216.67(10.00,25.00)0.20(0.17,0.23)5.64(3.95,7.92)8.56(6.56,12.12)2.00(1.00,3.00)U值9401.009258.009047.008864.006969.50P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 注:(Mann-Whitney U检验) CL:角膜接触镜;OSDI:眼表疾病指数;TMH:泪河高度;fNIBUT:首次泪膜破裂时间;avNIBUT:平均泪膜破裂时间;CFS:角膜荧光素染色 Note:(Mann-Whitney U test ) CL:contact lens;OSDI:ocular surface disease index;TMH:tear meniscus height;fNIBUT:first non-invasive tear breakup time;avNIBUT:average non-invasive tear breakup time;CFS:corneal fluorescein staining

表2 2个组间睑板腺形态学指标比较Table 2 Comparison of the MG morphology between the two groups组别眼数睑板腺缺失率(%)睑板腺弯曲数b[M(Q1,Q3),个]总和a(mean±SD)上睑a(mean±SD)下睑bM(Q1,Q3)总和上睑下睑对照组13220.37±10.8320.68±11.7417.19(7.59,27.78)3(1,4)2(1,3)1(0,1)CL组18229.42±12.2431.43±13.0420.90(10.53,32.85)4(3,6)3(2,5)1(0,2)t/U值6.767.5210181.007656.008018.009605.50P值<0.01<0.010.02<0.01<0.010.01 注:(a:独立样本t检验;b:Mann-Whitney U检验) CL:角膜接触镜 Note:(a:Independent-samples t test;b:Mann-Whitney U test) CL:contact lens

2.3 软性CL长期配戴患者总睑板腺缺失率与干眼指标的相关性分析

Spearman相关分析结果显示，软性CL长期配戴患者总睑板腺缺失率与配戴时间呈正相关(rS=0.404，P<0.01)；软性CL长期配戴患者总睑板腺缺失率与OSDI评分、CFS评分均呈弱的正相关(rS=0.275、0.319，均P<0.01)(图3)；软性CL长期配戴患者总睑板腺缺失率与TMH、fNIBUT、avNIBUT均不相关(rS=-0.003，P=0.971；rS=-0.079，P=0.291；rS=-0.032，P=0.669)。

图3 软性CL长期配戴患者睑板腺总面积缺失率与CL配戴年限、OSDI评分、CFS评分的相关性分析(Spearman相关分析，n=182) A：睑板腺总面积缺失率与CL配戴年限呈正相关(rS=0.404，P<0.01) B：睑板腺总面积缺失率与OSDI评分呈正相关(rS=0.275，P<0.01) C：总睑板腺缺失率与CFS评分呈正相关(rS=0.319，P<0.01) CL：角膜接触镜;OSDI：眼表疾病指数；CFS:角膜荧光素染色Figure 3 The correlation analysis between total MG area dropout ratio and duration of soft CL wearing，CFS scores，OSDI scores (Spearman correlation analysis，n=182) A:A positive correlation between total MG area dropout ratio and duration of CL wearing (rS=0.404，P<0.01) B:A positive correlation between total MG area dropout ratio and OSDI scores (rS=0.275，P<0.01) C:A positive correlation between total MG area dropout ratio and CFS scores (rS=0.319，P<0.01) CL:contact lens;OSDI:ocular surface disease index；CFS:corneal fluorescein staining

3 讨论

本研究采用Keratograph 5M对长期配戴CL者停戴后1周的干眼指标，包括TMH、NIBUT等进行测量，Keratograph 5M可最大限度地减少对泪膜的干扰以及人为计时的误差，从而做到相对客观、真实地反映眼表情况[18]。本研究结果显示，与未配戴CL者比较，长期配戴软性CL者干眼的程度更严重，除了眼部症状严重以外，在干眼体征方面，NIBUT更短，TMH更低、角膜荧光染色更严重。金玲等[19]研究发现，CL配戴者的干眼症状在停戴后2周仍重于未配戴CL者，与本研究结果类似。Alghamdi等[20]研究也发现CL配戴者停戴后6个月，睑板腺情况及泪膜稳定性并未得到改善。这表明长期CL配戴者在停戴后一段时间内，即CL的机械刺激、缺氧等不利因素消失后，其泪膜及眼表功能异常在短期内无法自愈。然而，这一现象的机制尚不清楚，睑板腺可能在CL配戴者停戴后眼表功能异常这一现象中起关键作用。

本研究评价睑板腺形态的指标包括睑板腺的缺失面积及弯曲个数。既往研究对睑板腺形态评估仅限于缺失程度，且其评估常采用睑板腺评分法，此评价方法精准度低，带有一定的主观性，睑板腺形态的微小变化难以评估测量。本研究采用Image J图像识别软件标示睑板腺的缺失面积及弯曲个数，保证了测量结果的一致性和可重复性。经统计学分析后发现，CL组上睑、下睑、总睑板腺缺失率以及弯曲个数评分均明显高于对照组，且CL组睑板腺总缺失率与CL配戴时间呈正相关。尽管CL导致睑板腺发生异常改变的机制并不十分明确，但已有多篇文献报道CL配戴者中睑板腺开口堵塞、睑板腺缺失的发生率明显升高。Arita等[3]利用红外线睑板腺照相观察CL配戴者的睑板腺，发现配戴CL的患者睑板腺缺失较严重，其数量随CL配戴时间的增加而减少，常从睑板两侧向中间进展，且上睑腺体缺失较下睑严重，与本研究结果一致，并且Arita等[3]还指出CL对睑板腺的损伤与其材料、种类无关。Villani等[21]也通过激光扫描共焦显微镜从微观上剖析CL配戴者的睑板腺情况，结果发现与非配戴者相比，CL配戴者的睑板腺上皮基底细胞密度降低，腺泡单位直径减小，残余腺体直径增大，睑脂反射率增高，腺泡壁形态和腺周间隙变得不规则。近年来国内也有关于CL配戴者睑板腺情况的报道，石迎辉等[22]通过CSO-Modi红外线投射技术对CL配戴者的睑板腺与泪膜情况进行分析，结果发现试验组的睑板腺功能与泪膜稳定性在戴镜后24个月均受到影响，而睑板腺形态未出现明显变化。汤韵等[23]发现CL配戴时间在3年以上的长期配戴CL组睑板腺缺失较未配戴组严重，与本研究结果一致。本研究还发现CL配戴者睑板腺弯曲个数明显多于对照组；Arita等[24]应用NI meibography也发现CL相关变应性结膜炎患者睑板腺腺体出现扭曲，分析其原因可能与CL配戴所致的变态反应有关，而并非配戴CL所致。有文献报道睑板腺扭曲变形先于睑板腺其他形态的改变[25]，因此我们认为长期配戴CL可使睑板腺发生扭曲变形，从而增加睑脂排出的困难性，久而久之睑脂淤积在腺管内，致使睑脂黏稠度增加，睑板腺功能异常，最终导致睑板腺的缺失。

睑板腺合成分泌的脂质成分形成了泪膜的脂质层，维持泪膜的稳定性，睑板腺结构被破坏或功能异常将会导致泪膜的不稳定。Pult等[10]指出对上下睑板腺综合评估可提高MGD相关性干眼的评估效度。本研究将总睑板腺缺失率作为统计指标，与干眼指标进行相关性分析，发现总睑板腺缺失率与OSDI评分和CFS评分均呈显著正相关，但与fNIBUT、avNIBUT未表现出明显相关性，提示CL配戴者眼部不适和角膜上皮点状病变可能与其睑板腺缺失有关。Nichols等[26]研究发现，CL配戴者的干眼症状与其睑板腺缺失程度无关，分析原因可能为其仅对CL配戴者的下睑板腺缺失程度进行评估，未能全面评估其睑板腺情况所致。有文献报道MGD患者眼部分泌物中胆固醇脂、蜡脂及游离脂肪酸等含量的增多，以及继发的泪膜改变和泪液渗透压升高导致的眼表炎症是角膜上皮病变发生的原因[11]。Henriquez等[27]也发现CL配戴者中存在睑板腺开口堵塞，且与干眼症状相关。这些结果均支持CL配戴者眼表异常和眼部不适症状与其睑板腺异常有关。

综上所述，本研究结果表明长期配戴软性CL可导致较严重的眼部不适症状和干眼体征，以及睑板腺结构的异常，表现为睑板腺面积的缺失和腺体的弯曲。CL配戴者眼表异常和眼部不适症状与其睑板腺形态异常有关。本研究为回顾性研究，资料可能存在偏倚且未统计患者的屈光度；此外，本研究未检测受试者的睑板腺开口、分泌物状态、Marx线等指标，后期我们将完善对睑板腺的全面评估。

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