改良经皮穿刺腹膜透析置管术在腹膜透析患者中的临床应用

王静

摘要：目的：比较改良经皮穿刺术与外科开腹手术在腹膜透析患者中的临床应用效果。方法：选取2019年10月—2021年10月间黔东南州人民医院收治的50例拟行腹膜透析置管术的尿毒症患者。依据不同治疗方案分为2组，开腹组25例实施开腹置管术，经皮穿刺组25例实施改良经皮穿刺置管术。比较两组患者的手术情况、手术并发症情况以及漂管率、堵管率情况。结果：改良经皮穿刺组生存率、生活质量评分均高于开腹组患者，但差异无统计学意义（P>0.05）。改良经皮穿刺组患者术后卧床天数、腹透时间、术中出血量以及手术时间均较开腹组低（P<0.05）;改良经皮穿刺术组术后1年导管通畅率、漂管率较开腹组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：改良经皮穿刺腹膜透析置管术比外科开腹腹膜透析置管术更能改善手术情况，降低术后并发症及有效缩短住院天数，值得进一步临床应用。

关键词：腹膜透析;并发症;临床

【中图分类号】R4             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）18--01

腹膜透析是临床上终末期肾病较为常用的一种治疗方法。腹膜透析置管是腹膜透析手术的重要部分，置管的导管功能良好与否直接影响患者的生存。目前腹膜透析导管置入方法主要有三种：外科开腹法、经皮穿刺法和腹腔镜下置管法。本文选取2019年10月—2021年10月间黔东南州人民医院收治的50例行腹膜透析置管术的尿毒症患者作为研究对象，比较外科开腹置管术与改良经皮穿刺置管术的手术情况、术后并发症情况，旨在为临床上腹膜透析置管术患者手术的选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例患者的病史、临床表现、超声及生化免疫等实验室检查结果均符合终末期肾病的诊断标准。患者均签署知情同意书。依据治疗方案不同分为2组，外科开腹腹膜透析置管术组25例，男12例，女13例，年龄20～86岁，平均（48.3±2.9）岁;改良经皮穿刺术组25例，男13例，女12例，年龄21～84岁，平均（46.9±3.1）岁。两组患者的性别，年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），资料具有可比性。

1.2 方法

外科开腹组：取距离耻骨联合上缘8-10cm距前正中线右侧旁开1cm处为导管置入点。常规消毒，局部逐层浸润麻醉，以导管置入点为切口中点，纵行切开皮肤4～5cm，分离皮下脂肪，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，暴露腹横筋膜。切开腹横筋膜和腹膜1cm，荷包缝合，用铜导丝或长镊子将导管末端放至Douglus窝。结扎腹膜上的荷包缝线，缝线结扎于深Cuff根部的透析管上，深Cuff置于腹膜外。测试PD液进出通畅后，在原有荷包线下以缝线环绕导管一周后打结。再次测试PD液进出通畅后，间断缝合腹直肌前鞘，深Cuff包埋于腹直肌内，导管从切口最上端穿出腹直肌前鞘。在腹壁切口上端右上方做1 cm横行切口，隧道针引导下导管从右上方横行切口皮下穿出，再向右下方打皮下隧道穿出皮肤，出口到外Cuff的距离约2.0～2.5cm。连接外导管，清洗、消毒切口后逐层缝合。

改良经皮穿刺组：置入点位置同开腹组，局部逐层浸润麻醉后，纵行切开皮肤1～2cm，分离皮下组织到腹直肌前鞘，穿刺针与腹壁呈45°夹角向盆腔方向进针穿刺入腹腔，其远端指向盆腔底部。经穿刺针将导丝置入腹腔，拔除穿刺针，经导丝引导将扩张器置入腹腔，利用直径较大的皮肤扩张器进行腹直肌隧道的建立及扩张腹膜穿刺口的直径，扩皮器远端指向盆腔底部，经扩皮器向腹腔中注入温生理盐水1000ml，拔除扩张器，用铜导丝支撑及沿有刻度的腹腔内软导丝的引导，将腹膜透析导管放至Douglus窝，用血管钳固定腹透导管的内cuff，将其送入腹直肌内。试水，观察引流水柱，呈线性引流。皮下隧道建立同开腹组。其中关键技术：①利用有刻度的软导丝进行腹透管置入引导;②利用直径较大的皮肤扩张器进行腹直肌隧道的建立及扩张腹膜穿刺口的直径，便于置入腹膜透析导管;③一定要在足量局麻的情况下，沿硬（铜）导丝及有刻度的软导丝的引导，将腹膜透析导管置入腹腔最低位，如患者有疼痛感或紧张，腹直肌处于紧张收缩状态，皮下隧道将缩小，导管不易置入;④自制的硬（铜）导丝的直径必须小于腹膜透析导管的内径，且确保腹膜透析导管内能同时容纳硬导丝及有刻度的软导丝;⑤硬导丝的尖端必须呈圆钝形，且长度不能超过腹膜透析导管（40cm），避免置入腹腔内后损伤腹腔内脏器;⑥术前病人必须排空膀胱内尿液。

1.3 观察指标

①比较两组患者术后卧床天数、1周内疼痛程度、过渡期腹透时间情况;②随访6个月后，比较两组患者的生存情況，包括生存率和患者生活质量评分;③比较两组患者手术情况，包括术中出血量，手术时间，住院时间等;④比较两组患者手术并发症情况，包括出血，膀胱破裂，伤口感染等;⑤随访1年后，比较两组患者导管使用率、导管通畅率、漂管率等。

1.4 统计方法

实验数据应用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。表示计量资料的方法为，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后卧床天数、1周内疼痛程度、过渡期腹透时间比较

改良经皮穿刺腹膜透析置管术组患者术后卧床天数、1周内疼痛程度、过渡期腹透时间较开腹腹膜透析置管术组患者降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者术后生存情况分析

改良经皮穿刺组患者中，生存率为（89.21±1.32）%，外科开腹组患者中，生存率为（85.21±1.32）%。改良经皮穿刺腹膜透析置管术组生存率、生活质量评分均高于开腹腹膜透析置管术组患者，但差异无统计学意义。

2.3 两组患者手术情况比较

改良经皮穿刺腹膜透析置管术组患者术中出血量、手术时间及总住院时间较开腹腹膜透析置管术组患者降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组患者手术并发症情况比较

改良经皮穿刺腹膜透析置管术组患者手术并发症情况，包括出血，膀胱破裂，伤口感染等较开腹腹膜透析置管术组患者降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 两组患者术后1年后导管使用率、导管通畅率、漂管率情况比较

两组患者术后1年的堵管率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

经研究发现，改良经皮穿刺腹膜透析置管术组患者术后卧床天数、1周内疼痛程度、过渡期腹透时间较开腹腹膜透析置管术组明显降低，改良经皮穿刺组术中出血量、手术时间及总住院时间较开腹组组降低，改良经皮穿刺组手术并发症发生率较开腹组明显降低，该研究结果提示：改良经皮穿刺腹膜透析置管术更能改善手术情况。

该研究中的并发症处理：膀胱破裂患者拔除腹透导管，膀胱修补术，改血液透析。漂管患者嘱下楼、保持大便通畅、必要时灌肠，部分漂管可自行复位。不能复位者拔管后重新置管或改血透。堵管者若为血块或纤维蛋白原所致可予尿激酶溶解，网膜包裹的患者拔管重置。

综上所述，改良经皮穿刺腹膜透析导管置入术不需分离腹直肌及不需切开腹膜，减少了机械并发症及感染并发症，创伤小，术后即可下床活动，值得在临床中加以推广。