自制简易脊柱手术床结合C型臂X线机粘贴标尺在基层医院行PKP术中的应用

李想，罗凌云，曾本强，秦谊，常瑞，胡兵，宋小强，陈安刚，胡骅，廖真宇

四川省人民医院温江医院，成都市温江区人民医院，a. 骨科；b. 放射科，四川 成都 611130

引言

胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCFs）临床常见，常引起腰背疼痛、下肢活动不便、脊柱后凸畸形等，降低患者工作生活质量[1]。经皮穿刺椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）术治疗OVCFs有创伤小，安全性高，能迅速缓解疼痛症状及改善脊柱畸形的优点[2]。穿刺、球囊扩张及骨水泥注入是手术关键步骤，若出现失误及骨水泥渗漏可引起严重并发症，因此清晰、准确的影像监视是安全、迅速完成手术的基础。当前报道的如数字减影血管造 影（Digital Subtraction Angiography，DSA）[3]、DSAInnova 3D技术[4]、DSA类C臂椎体束CT成像技术[5]、三维透视C型臂[6]等影像设备/技术可为PKP术提供清晰度、准确度更佳的术中影像效果，提高手术安全性及疗效。新型C型臂X线机能记录术中透视时C型臂升降高度、旋转角度；其球管与探测器体积减小，间距增大，方便术中操作。但如所在基层医院当前仍运用普通C型臂X线机，在椎体成形术中需频繁调整设备以适应透视需求，增加手术时间及医、护、患辐射暴露风险，也不符合手术精细操作要求[7-8]。此外手术室配备的普通手术床存在与C型臂X线机配合度差、干扰透视成像效果的不足，影响手术操作。鉴于此，本研究将简易脊柱手术床配合C型臂X线机粘贴标尺辅助术中透视运用于PKP术中，效果满意。

1 自制简易脊柱手术床及C型臂X线机粘贴标尺

1.1 自制简易手术床设计思路

因该手术床为行PKP术用（也适用其他胸腰椎脊柱手术），术中需与C型臂X线机配合，故需：允许设备在床下快速移动；满足多角度透视需求并尽量减少对术者操作的干扰；因胸腰段手术患者多为俯卧位，故需有专门位置容纳患者面部，不影响患者呼吸及术中麻醉；不影响术中透视成像效果；高度可调；可自由移动以便临时接应患者；尽量提高舒适性；承重需牢固可靠；设计、材质、制作尽量简单、低成本。

1.2 自制简易脊柱手术床

该手术床为本科室曾本强医生设计、监制并率先使用。为四腿支撑承重结构。尺寸190 cm×60 cm×70～90 cm（长×宽×高，高度可调）；床面整体呈矩形，依据患者俯卧体位分头足侧，头侧有12 cm×20 cm椭圆形孔，患者俯卧位时面部置入孔中；床面对应患者俯卧位时胸腰部由两侧向中收窄形成50 cm×36 cm（长×宽）狭长腰部。床面为1 cm厚非金属床板上覆4 cm厚海绵垫，整体厚度5 cm。四支撑腿为两段式中空不锈钢嵌套构造，头足同侧支撑腿通过两根横柱连接增强手术床整体稳定性，两横柱间置液压千斤顶以调节支撑腿高度，最高可调节20 cm；支撑腿四足安装万向滑轮，可锁止，承重不小于400 kg（图1）。

图1 自制简易手术床

1.3 C型臂X线机粘贴标尺思路

PKP术穿刺、球囊扩张及骨水泥注入步骤需多次拍摄伤椎正、侧位片以明确穿刺针、球囊及骨水泥在椎体内情况。通过在设备升降轴粘贴标尺将C型臂上升距离数据化；通过在设备左右向旋转轴与主轴连接处粘贴标尺将摄片时C型臂沿患者矢状位旋转角度转化为偏移距离并数据化。记录拍摄正、侧位片时C型臂上升及偏转数据，当在正、侧位摄片状态间来回调整时可依据记录数据将C型臂精确调整回最佳高度及偏转角度，无需像未粘贴标尺时需根据透视成像结果多次微调，简化设备调整动作。

1.4 C型臂X线机粘贴标尺

C型臂X线机（EverView 7500 C型臂X射线成像系统，北京通用电气华伦医疗设备有限公司）粘贴标尺：在升降轴上粘贴标尺，以升降轴顶点设为参考0点，标尺从上往下计数；在C型臂X线机左右向（患者躯体的矢状面）旋转轴与主轴连接处粘贴标尺，以主轴向前红色箭头为参考0点，分别向左向右顺序计数（图2）。

图2 C型臂X线机粘贴标尺

2 应用评价

2.1 方法

2.1.1 一般资料

将2017年1月至2019年7月间收治的46例OVCFs患者纳入研究，均行经单侧椎弓根穿刺PKP术治疗。其中2017年1月至2018年3月间收治的26例患者在普通手术床上手术，术中运用C型臂X线机透视，未粘贴标尺，为对照组。2018年3月至2019年7月间收治的20例患者在自制简易脊柱手术床上手术，C型臂X线机粘贴标尺辅助透视，为观察组。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性（表1）。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.1.2 手术方法

两组患者均由同组医生行手术治疗。

（1）观察组：于自制简易手术床行手术治疗。患者取俯卧位面部置于头侧孔中。在带有标尺的C型臂X线机透视下定位伤椎，标记体表穿刺点，消毒铺巾后逐层浸润麻醉至骨膜。带芯穿刺针与患者躯体矢状面成15°夹角经穿刺点单侧穿刺，穿刺满意后丝锥攻丝，置入球囊，C型臂X线机监视下缓慢、匀速注入造影剂扩张球囊，当球囊扩张达理想位置后停止扩张。期间C型臂X线机在正位摄片（患者躯体的头足矢状面）与侧位摄片（患者躯体的左右冠状面）状态之间来回调整以观察穿刺针穿刺置入及球囊扩张情况，当摄正位片时记录标尺升高及C型臂偏转数据，侧位片时记录标尺升高数据，当在正、侧位摄片状态之间调整时，依据记录数据将C型臂精确恢复到最佳高度及偏转角度。抽出造影剂，退出球囊，在C型臂X线机监视下将拔丝期骨水泥连续分次低压注入椎体，正侧位摄片时C型臂X线机的调整动作同上。待骨水泥凝固后拔出工作套管，无菌敷料覆盖切口，患者生命体征平稳即手术结束。

（2）对照组：手术操作步骤、骨水泥品牌及PKP术器械品牌均与观察组一致。术中所用手术床为普通手术床。C型臂X线机在摄正侧位片时依据实际透视效果逐步调整。

术后不用抗生素。口服抗骨质疏松药物治疗骨质疏松，年龄>70岁患者静注唑来膦酸5 mg。术后1 d患者佩戴腰部护具下床行走，术后3 d恢复基本日常活动。自制简易脊柱手术床与C型臂X线机配合使用示意图，见图3。

图3 自制简易脊柱手术床与C型臂X线机配合使用示意图

2.1.3 观察指标

手术时间：穿刺针经标记点穿刺开始计时至骨水泥推注完毕止；术中C型臂X线机透视次数；一次成功穿刺率：一次穿刺后穿刺针在正侧位透视即位于椎体内正确位置，无穿透椎弓根内壁、椎体前壁等；骨水泥渗漏情况包括上下终板渗漏、椎体前渗漏、椎管内渗漏等；手术前后患者腰背痛视觉模拟评分（Visual Analogue Score，VAS），在纸面划一条10 cm横线，一端为0表示无痛，一端为10表示剧痛，让病人根据自我感觉在横线上划记号表示疼痛程度，0分为无痛；3分以下为轻微疼痛，能忍受；4～6分为中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10分为重度疼痛，影响食欲及睡眠，难忍受。

2.1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件分析统计数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学差异。

2.2 应用结果

对照组手术时间长于观察组，术中透视次数多于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组一次成功穿刺率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组发生骨水泥渗漏5例，其椎间盘渗漏3例，椎体周围渗漏2例，无椎管渗漏，均未引起症状未处理；观察组发生椎间盘渗漏2例，均未引起症状未处理，对照组骨水泥渗漏发生率高观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前，两组腰背痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，对照组VAS评分高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组观察指标如表2所示。

表2 两组观察指标比较

3 讨论

椎体成形术中运用普通C型臂X线机时的辐射暴露风险值得重视[7,9-11]。Perisinakis等[12]报道椎体成形术中平均透视时间为10.1 min，年龄和性别标准化患者平均有效剂量、性腺剂量、皮肤入口剂量均远高于标准放射检查的辐射剂量。Fitousi等[13]报道经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）术中辐射暴露引发肿瘤风险为1/580，遗传缺陷风险为1/20000，而PKP中为41/100000及1/100000。医护人员在椎体成形术中遭受辐射暴露主要与总透视时间[14]（定位、穿刺及骨水泥注入时的监视时间）及透视位置[15]（侧位透视产生的直接辐射与散射辐射远高于正位透视）有关。本文作者所在单位的骨科手术室做了必要的铅墙屏蔽，术中医护人员也做了必要的铅衣及眼睛覆盖，减少透视位置造成的辐射暴露，也与前人证实的减少术中透视次数是减少辐射暴露风险最直接方法[15-16]一致。但因手术床与C型臂X线机配合不甚理想且设备本身操作便利性不足导致很难降低术中透视次数，本研究通过自制简易脊柱手术床配合在现有C型臂X线机上粘贴标尺显著减少术中透视次数，降低辐射暴露风险。

过往行PKP术在普通手术床上进行，主要情况如下：① 手术床中央柱式承重结构占据床下较大空间影响C型臂X线机移动；② 患者俯卧位后胸腰部正对柱式承重柱，透视时C型臂倾斜、旋转角度常受限需反复调整设备，增加手术时间及透视次数；③ 床边卡扣、锁孔等金属附属结构形成叠影干扰透视成像效果，常需增加透视次数。后改用长条木桌为手术床，为四脚承重结构，C型臂X线机在床下移动方便并解决成像干扰问题，但该手术床床面宽度大，C型臂X线机球管及探测器易与木桌触碰增加污染风险；床表面坚硬患者俯卧位时体感不佳。而自制简易脊柱手术床经实际运用有以下优势：① 四腿支撑且高度可调，释放手术床下空间，极大便利C型臂X线机移动，减少微调，减少手术时间及透视次数；② 术中穿刺、球囊扩张、骨水泥注入时透视与术者操作往往同时进行，为避免触碰设备破坏无菌状态术者会避开设备，此时设备对术者操作产生一定干扰；自制脊柱手术床将患者俯卧时胸、腰及部分骨盆覆盖对应位置缩窄形成细长腰部，设备偏离一定距离仍能满足透视需求，释放操作空间减少设备对术者操作的干扰；③ 细长腰部使得更换透视方向时可最小程度移动升设备，减少微调，减少手术时间及透视次数；④ 胸腰段脊柱手术患者多取俯卧位，此时需妥善放置患者面部。自制脊柱手术床头侧孔放置患者面部不影响呼吸，不影响术中麻醉且可防止患者在清醒状态下头部倾斜引起胸腰椎倾斜旋转影响透视及手术操作；⑤ 床面为非金属材质且整体厚度为5 cm，床边也无附属结构，不影响透视成像结果；⑥ 设计初始即考虑为可移动式，以便术前临时接运活动不便患者，术后转运术毕患者，减少搬运环节提高患者舒适度及安全性；⑦ 该手术床无专利侵权风险，无复杂设计，材质日常可得，无特殊、复杂制造工艺，尽量降低制造成本。

PKP术中穿刺、球囊扩张与骨水泥注入时需多次拍摄伤椎正侧位片以确保操作安全性，其构成术中辐射暴露的主要部分。侧位摄片时最佳高度可参考手术床平面，较易确定；正位摄片时因胸腰段脊柱的生理曲度及伤椎后凸畸形，患者俯卧位时伤椎与手术床平面有一定夹角，若患者胸腹部垫空成角还会扩大，此时需拍摄伤椎而不完全是胸腰段正位片，C型臂X线机球管也相应需一定角度偏转。忽略此倾斜角度或调整不准确可造成细微操作误差，增加骨水泥渗漏风险。无标尺参照时往往不能准确调整到位，需根据透视成像结果多次微调，增加透视次数。通过在升降轴及左右向旋转轴与主轴连接处粘贴标尺，将C型臂上升高度及偏转角度可视化、数据化，设备在正侧位摄片状态间来回调整时依据数据即可迅速、精确调整至最佳高度及偏转角度，简化调整动作，减少术中透视次数。此外，减少设备调整时间可减少对骨水泥推注的影响，避免骨水泥硬化造成在椎体内分布不均匀，影响疗效。

观察组手术时间、术中透视次数、骨水泥渗漏发生率均少于对照组，表明自制简易脊柱手术床配合C型臂X线机粘贴标尺能提高设备操作的便利性，减少手术时间及术中辐射暴露风险并在一定程度上提高疗效，二者配合运用效果满意。但本文患者分组按照入院时间进行，未排除其他可变因素对观察指标的影响，后续将整理同一时间段患者资料对比分析。