老年COPD合并下呼吸道感染患者病原菌谱的调查分析

李丹 王兰

（郸城县人民医院呼吸与危重症医学科，河南 周口 477150）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指肺功能进行性恶化，特点是持续的呼吸道症状和气流限制[1-2]。COPD会损害肺部免疫防御系统，使其容易受到病原菌感染，导致COPD患者出现急性加重进而增加死亡风险[3]。指南建议，当COPD急性加重事件中怀疑有病原菌感染时，应使用抗生素；还建议呼吸困难、痰量增加和痰性化脓等症状是使用抗生素的标准[4]。

由于这些症状并未以绝对数值表示，因此抗生素的使用基于临床经验和判断，进而导致抗生素经常被滥用并偏离GOLD指南。为控制症状、降低急性加重几率，长期使用糖皮质激素和抗生素滥用导致COPD患者耐药菌感染率增加[5]。同时，COPD患者在疾病加剧情况下需要住院治疗，而医院环境相对较为封闭，各类型患者较为集中，存在大量的病原菌，且医院病原菌容易产生耐药性，患者住院时间越长，发生医院内交叉感染风险越大[6]。因此，本研究探讨COPD合并下呼吸道感染（LRTI）患者病原菌类别和耐药特点，以期指导临床防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月~2020年10月到我院治疗的246例COPD合并LRTI患者，男142例，女104例，年龄62-84岁，平均（73.12±6.43）岁。

纳入标准：①依据2013版COPD诊治指南[7]相关标准确诊为COPD；②LRTI诊断标准符合《医院感染诊断标准》[8]，具有LRTI症状，体温≥38．0℃，或者体温≥37.7℃持续1 h的患者采集痰液样本送检血培养进行微生物学检查确诊为病原菌感染；③年龄≥60岁。

排除标准：①非LRTI患者；②免疫系统疾病患者；③肺结核、肺纤维化等肺结构不完整患者；④恶性肿瘤患者；⑤精神障碍患者。

1.2 病原菌分离鉴定

清晨患者未进食前，清洁口腔，采集患者咳出的痰液置于无菌试管中，进行病原菌检查。痰液经生理盐水洗涤后涂片镜检。参考《全国临床检验操作规程》(第四版)相关章节[9]，采用三线分离法进行病原菌的分离培养，采用全自动微生物分析仪（法国生物梅里埃有限公司，VITEK-32）进行病原菌的分离鉴定及药敏测试。

检测的抗生素包括环丙沙星（CIP）、左氧氟沙星（LVX）、阿米卡星（AMK）、氨曲南（ATM）、亚胺培南（IMP）、美罗培南（MEM）、头孢噻肟（CTX）、头孢哌酮舒巴坦（CSL）、头孢他啶（CAZ）、头孢曲松（CRO）、庆大霉素（GEN）、妥布霉素（TOB）、苯唑西林（OXA）、哌拉西林（PIP）、哌拉西林他唑巴坦（TZP）、万古霉素（VAN美国临床实验室标准化委员会（CLSI）2017版标准）、两性霉素B（AmB）、氟康唑（FCZ）及伊曲康唑（ICZ）。依据[10]对分离菌株进行判读。

1.3 统计学方法

使用WHONET5.3进行耐药性数据统计；采用SPSS 22.0软件对所得数据进行分析，分类资料之间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 老年COPD合并LRTI患者病原菌分布

246例老年COPD合并LRTI患者共分离鉴定出病原菌283株，其中革兰氏阳性菌54株（19.08%），以金黄色葡萄球菌为主（10.25%）；革兰氏阴性菌208株（73.50%），以肺炎克雷伯菌（20.85%）和铜绿假单胞菌（15.90%）为主；真菌21株（7.42%），以白色念珠菌为主（4.59%）。见表1。

表1 老年COPD合并LRTI患者病原菌分布

2.2 主要革兰氏阳性菌的耐药性结果

金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌对OXA的耐药率最高；两种病原菌对LVX、AMK、CTX、CRO、TZP也表现出较高的耐药性，未发现对VAN耐药菌株。见表2。

表2 主要革兰氏阳性菌的耐药性结果[n（%）]

2.3 主要革兰氏阴性菌的耐药性结果

肺炎克雷伯菌对ATM的耐药率最高，铜绿假单胞菌对AMK的耐药率最高，鲍氏不动杆菌对CTX的耐药率最高；三种病原菌均对TZP耐药率最低。见表3。

表3 主要革兰氏阴性菌的耐药性结果[n（%）]

2.4 主要真菌的耐药性结果

白色念珠菌对FCZ的耐药率最高（15.38%），对AmB和ICZ均未表现出耐药性。

3 讨论

近年来，随着烟草使用、环境生物质燃料污染和空气污染的增加，COPD发病率将在未来几十年内持续上升[11]。一些先天免疫机制参与维持健康人体气道的无菌性。但是，吸烟或其他有害物质会破坏免疫机制，导致微生物病原体在COPD患者下气道持续存在，称之为病原菌“定植”。

研究证明，病原菌定植与痰中测出的气道炎症水平较高有关，并被认为是COPD大多数加重的原因[12]。急性加重与肺功能更快下降和生活质量受损相关，这是COPD发病和死亡的主要原因。因此，病原菌感染是影响COPD患者预后的危险因素，对感染病原体进行鉴定和针对性治疗尤为重要。在本研究中，COPD合并LRTI患者分离菌株以革兰氏阴性菌为主，多为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌，革兰氏阴性菌以金黄色葡萄球菌检出率最高，真菌检出率最低，与既往研究一致[13]。因而临床中尤其需要注意COPD患者LRTI的发生，结合病原菌特点，选择相应的抗菌药物治疗。

病原菌抗生素耐药性是世界范围内的主要公共卫生问题，不断重复和不当使用抗生素已被认为是造成这种耐药性的主要原因[14]。因此，在临床上谨慎地鉴定COPD患者需要抗生素治疗的临床特征非常重要。因此，对COPDLRTI病原菌进行耐药性分析可以更好地指导临床治疗。在本研究中，主要病原菌对多种抗菌药物均具有较高的耐药率，且具有较高的多重耐药性。这种对多种抗生素产生耐药性，主要归因于病原微生物内在特性和适应性耐药的结合。

例如，铜绿假单胞菌的主要内在抗性特征是其较低的外膜通透性，并且其基因组能编码AmpC、GyrA/GyrB和ParC/ParE等基因，在核心基因组中存在编码四个临床相关的抗生素耐药性外排泵，这些因素很大程度上有助于其对抗生素产生低基础敏感性[15]。此外，在大多数革兰氏阴性和革兰氏阳性细菌中，耐药性出现的主要驱动力之一是水平基因转移。如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌因具有较大的基因组使其更容易成为水平基因转移的受体。

综上所述，老年COPD合并LRTI患者分离病原菌以革兰氏阴性菌为主，且多种主要病原菌耐药现象严重，临床中应根据患者所在地区病原菌分布情况结合菌种耐药特点选择针对性的抗生素治疗。