子宫内膜异位症与产科并发症的研究进展*

秦 琪，徐友娣

(南京医科大学附属南京医院，南京 210006)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是生育期女性常见的妇科疾病之一，是指子宫内膜组织出现在宫体以外的部位，以慢性盆腔痛、痛经、不孕、月经异常等为主要临床表现，目前其发病机制尚无确切的说法。以往人们只注意到妊娠对EMs的缓解作用，忽略了其与产科并发症之间的关系。最新研究结果显示，EMs使产科不良妊娠结局的风险增加，这可能与它们之间某些相同的发病机制有关，如异常激活的炎症反应、过强的免疫反应、子宫交界区结构和功能的改变等，从而使得早产、流产、胎膜早破、前置胎盘、产后出血等产科并发症的风险增加[1]。本文对EMs与产科并发症的发病机制、临床表现及处理做一总结。

1 EMs引起产科并发症的发病机制

1.1 炎症因素 炎症反应学说是EMs的重要假说之一，EMs中炎症因子处于高水平[2]，体现在局部及全身的高炎状态。腹腔、卵巢及子宫内膜中增多的炎症细胞影响卵母细胞的产生和排卵，并使子宫内环境发生改变，这种胚胎着床前的改变对整个孕期都有影响。炎症通路的激活将刺激宫缩及促进宫颈成熟，因此与感染及过强的炎症反应有关的产科并发症，如胎膜早破、早产的风险增加[3]。

1.2 粘连 EMs疾病本身或者手术治疗导致周围脏器的粘连，盆腹腔结构发生改变，孕期增大的子宫受到牵拉。手术中腹膜损伤引起的炎症反应及EMs本身的慢性炎症反应打破了纤维蛋白的凝固和溶解的动态平衡，使凝固过程占优势，逐渐沉积的纤维蛋白最终形成粘连，包括剖宫产在内的任何腹腔及盆腔手术都可能引起粘连，增加早产及不孕的风险及剖宫产的手术难度[1]。

1.3 交界区的改变 相对于正常女性，EMs患者子宫肌层交界区明显增厚，表明子宫壁可能存在着结构与功能的异常。交界区与子宫的蠕动功能密切相关，扩大的交界区将导致子宫蠕动障碍，从而影响胚泡着床并使前置胎盘的风险增加[4]。子宫肌层结构与功能的改变将影响着床部位螺旋动脉的生理功能从而影响胎盘的生成，早期的胎盘形成缺陷与胎盘植入、穿透性胎盘及子痫前期等并发症密切相关[5]。

1.4 激素水平 性激素失衡是EMs发病的重要机制，表现为雌激素合成增加和孕激素抵抗，而激素水平对胚胎的着床与发育、妊娠的维持及分娩的发动等都起着决定作用。孕激素抵抗使子宫内膜的容受性降低，蜕膜化及细胞增殖受损，从而影响受精卵的着床[6]。

2 EMs与产科并发症

子宫内膜可异位到体腔内其他脏器，如肾、胸、膀胱，绝大部分位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢和宫骶韧带最常见，其中与妊娠期并发症有确切关系的主要有3种分型，分别为卵巢型、腹膜型和深部浸润型(deeply infiltrating endometriosis,DIE)。DIE导致前置胎盘的风险是卵巢型和腹膜型的6倍，腹膜型EMs使流产的风险增加[7]。目前对于EMs与产科并发症的相关性仍存争议，少部分人认为两者之间联系不够显著，但近年来越来越多的研究结果表明两者之间有明显相关性。Zullo等[8]研究表明，EMs与早产、流产、前置胎盘、低出生体重儿的发病相关，并增加剖宫产率，但并不增加妊娠期高血压及子痫前期的风险。Razavi等[9]研究则指出，EMs与妊娠期高血压及子痫前期有明显的相关性，这可能与EMs的慢性炎症反应及交界区增厚导致螺旋动脉及胎盘形成不良有关。此外，Farland及Damian等[10]研究提出,EMs与妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)之间存在相关性，且GDM及妊娠期高血压疾病都更容易发生于有两次及以上孕产史的患者。也有少数临床研究指出两者仅存在微弱联系，Leone Roberti和Miura等认为EMs导致妊娠期并发症的概率极小，并且对妊娠结局没有直接的影响，仅有可能增加前置胎盘的风险[4,11]。有少量关于EMs与妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)相关性的研究，具体机制不明确，可能与EMs影响宫腔内环境有关[12]。

相对于正常妊娠女性，EMs患者自然流产的概率更大，且与年龄及孕次有关，年龄<35岁及初次怀孕的患者风险更高，这可能与EMs患者的孕激素抵抗继而影响胚胎着床有关。EMs导致的低出生体重可能与其炎症反应有关，高炎状态影响子宫内膜蜕膜化及胎盘的发育，减少了胎儿营养及氧的摄取，导致胎儿宫内生长受限。炎症因素也是早产的主要危险因素，由于前置胎盘、胎膜早破及子痫前期等产科并发症需提前终止妊娠也是早产的原因之一。EMs孕妇剖宫产指征位于前三位的分别为臀位、引产失败及胎儿宫内窘迫，EMs导致早期胎盘形成异常可能引起产前出血、早产、各种胎盘并发症，从而增加剖宫产率[13]。EMs根据其严重程度可分为四期，Ⅲ/Ⅳ期相对于Ⅰ/Ⅱ期患者发生流产及接受辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)治疗的概率更高，但其分期与妊娠期并发症无明显相关性；EMs还是导致死胎、死产的危险因素[14]。对于无手术史且为初产妇的EMs患者发生子宫破裂的研究较少，多为个案报道，但子宫破裂与子宫腺肌症及EMs手术史之间的相关性已得到验证[15-16]。最新研究还指出，EMs不仅与妊娠期并发症相关，同时还是许多慢性病的危险因素，如冠心病、自身免疫性疾病及各种恶性肿瘤，可能与其长期的慢性炎症反应有关[17]。

EMs患者发生不孕的概率为30%～50%，这使得ART广泛应用。多种妊娠期并发症发生可能与ART有关，自然妊娠与接受ART治疗的EMs患者较其他正常妊娠女性发生前置胎盘的风险更高，通过ART受孕与自然受孕的女性相比，发生早产、妊娠早期出血及产后出血的风险更高[18]，但并不引起妊娠期高血压及子痫前期[19]。因ART治疗后的胎儿来之不易，大多孕妇有强烈的剖宫产意愿，使剖宫产率明显升高。

3 EMs患者的孕前处理

EMs的治疗主要包括激素治疗、手术治疗、RNA治疗及靶向治疗等，其中应用最广泛的为激素治疗及手术治疗。对于有生育要求的女性，是否需接受治疗以及选择哪种治疗方式值得关注。

对于育龄期女性，生育力评估比治疗更为重要。对于生育力正常或不明确的EMs女性，目前并不支持常规治疗。经典的药物治疗并不能预防或阻止EMs的发展,只能暂时抑制内源性卵巢激素的分泌，长期使用可导致卵巢储备功能受损、干扰排卵、异常子宫出血及亚生育状态等副作用[20]。已有多项临床研究表明，经腹腔镜手术诊断和治疗过的EMs女性发生流产的概率更高，发生前置胎盘及产后出血的风险更大[11]。经根治性手术切除的DIE孕妇患妊娠期高血压疾病及发生胎儿宫内生长受限的风险增加[21]。有宫腹腔镜手术史的EMs孕妇相对于其他EMs孕妇，产科并发症的风险均增加。因此，对于生育功能正常的女性并不提倡孕前干预。对于EMs导致的不孕症的治疗，激素及手术治疗大多时候并不能解决根本问题，ART的治疗更为重要。研究表明，EMs患者的初次生育年龄明显高于正常女性，因此对于EMs导致的不孕症建议及时治疗[15]。

目前对于EMs与产科并发症及不良妊娠结局之间的研究尚无定论，但越来越多的研究表明EMs是引起产科并发症的重要危险因素。对于有生育要求的EMs患者，应早期诊断，避免过度治疗，保护患者的生育力及辅助生殖。对于EMs孕妇，应给予更全面的产前检查与风险评估。将来有待开展更多关于EMs发病机制的研究，以从根本上减少由EMs引起的妊娠期并发症。