老年结膜松弛症患者中医证候及证型的相关研究

文杭，宋正宇，刘江，项敏泓

结膜松弛症(conjunctivochalasis，CCh)是临床较为常见的老年性眼表疾病，临床上可引起眼部刺激症状等不适，影响视觉质量，其患病率因人群老龄化而不断上升[1-3]。目前认为CCh 的发生可能与结膜老化、泪膜不稳定、机械摩擦、眼表炎症及泪液清除延迟等相关[4-6]，然而目前的研究尚不能完全揭示其发病机制。当前对于严重的CCh 施以手术切除松弛结膜，但手术创伤较大，且无法针对病因改善眼表环境，术后易于复发，且目前手术方式尚未形成统一认知，手术有致眼球转动障碍及致盲风险，因此临床上迫切需要更为安全有效的治疗方式。

中医学在治疗该病独具一定优势，课题组通过查阅文献，发现结膜松弛症在中医领域方面的研究较少，既往研究[7-8]认为，CCh 中医证型以肝肾阴虚为多见，但缺乏大量临床流行病学证据。因此，基于流行病学调查，对结膜松弛症的中医证候、证型进行系统的研究显得尤为重要。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2019 年2 月—2020 年1 月上海中医药大学附属普陀医院眼科门诊及病房的CCh 患者进行横断面研究。符合纳入标准共250 人（250 只眼），以右眼为研究对象。其中男性94例（94 只眼），女性156例（156 只眼）。年龄在60～94 岁，平均年龄（71.69±7.83）岁。本研究经上海中医药大学附属普陀医院伦理委员会的审查（批件号：PTEC-A-2019-18（S）-1）。

1.2 诊断标准

CCh 诊断标准[9-10]：（1）眼部出现异物感、干涩以及流泪等不适症状；（2）裂隙灯下发现有松弛球结膜在眼球及下睑缘之间堆积；（3）泪河残缺、泪膜不稳定、泪液清除延缓等泪液动力学异常。以上3 点全部符合即可诊断。

中医证型：参照《中药新药临床研究指导原则》及《中医眼科学》的白涩症章节及现有文献[11-16]。（1）肝肾阴虚证：眼干涩，畏光，双目频眨，久视后诸症加重，夜寐多梦，腰膝酸软，头晕，耳鸣，潮热，盗汗，五心烦热，舌红，苔薄，脉细；（2）肺阴不足证：眼干涩，眼痒，白睛泛红，久视疲劳，咽干鼻燥，干咳无痰或少痰，五心烦热，大便干燥，颧红，舌红，苔少，脉细数；（3）气阴两虚证：眼干涩，眼痒，异物感，久视疲劳，白睛泛红，口干少津，神疲乏力，自汗，盗汗，舌淡红，苔薄，脉细或沉细；（4）脾虚气弱证：眼干涩，异物感，流泪，神疲乏力，气短懒言，面色欠华，口淡食少，便溏不爽，舌淡，边有齿痕，脉细无力；（5）阴虚湿热证：干涩，疼痛，久视疲劳，视物模糊，头身困重，口渴少饮，溲赤而短，便溏不爽，舌红，苔黄腻，脉濡数。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合CCh 西医诊断标准；（2）年龄60 岁及以上，性别不限；（3）泪腺及泪点正常，无泪点狭小、闭塞或缺如，冲洗泪道通畅，无引起鼻泪管阻塞的鼻腔病变或异常者，睑缘无内外翻及倒睫；（4）无影响泪液学异常的其他眼病及全身性疾病，3 个月内未应用影响泪液分泌的药物；（5）自愿受试，签署知情同意书。

排除标准：（1）过敏体质者；（2）有心、脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者；（3）长期服用精神类药物及精神异常者；（4）其他影响四诊信息采集及对自身症状不能准确描述者。

1.4 收集方法

利用流行病学调查表收集CCh 患者一般情况，视频终端（video display terminnal，VDT）使用时间、体重指数（bodymassindex，BMI）、空调使用时间、睡眠情况及全身合并高血压病、糖尿病、冠心病情况。利用CCh 中医证候调查表采集四诊信息后，由两名中医专家现场进行中医证型判定

1.5 观察指标

（1）四诊信息：包括精神、面色、咳痰喘、寒热、汗出、头面症状、目症、胸腰腹症状、口味、渴饮症状、睡眠、大小便、舌象、脉象等方面；（2）CCh 临床分级：所有患者由同一眼科专科主治医师利用YZ-5CS2 裂隙灯显微镜检查，包括眼睑、结膜、角膜、松弛结膜部位等并记录CCh 诊断分级；（3）危险因素及合并疾病：VDT 使用时间、BMI、空调使用时间、睡眠情况及全身合并高血压病、糖尿病、冠心病情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS26.0 统计学软件进行数据处理，计量资料符合正太分布的数据采用均值±标准差（）表示，采用方差齐性检验及SNK 多重方差比较；若不符合方差齐，采用Kruskal-Wallis H 检验及Mann-whitney U 检验。计数资料采用多个率卡方检验及分割卡方比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状频率

根据四诊临床信息采集表，其中10 种症状出现高频率为：腰膝酸软156例（62.40%）、耳鸣149例（59.60%）、失眠多梦138例（55.20%）、神疲乏力101例（40.40%）、自汗94例（37.60%）、口淡食少68例（27.20%）、口干少津57例（22.80%）、便干55例（22.00%）、盗汗49例（19.60%）、口渴少饮43例（17.20%）。性别、症状分布，均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 排名前10 位CCh 中医证候分布（n=250）

2.2 舌脉分布

舌象排名前5 的依次为：红舌124例（49.60%）、淡红舌116例（46.40%）、裂纹舌98例（39.20%）、瘦薄舌87例（33.60%）、齿痕舌80例（32.00%）。

脉象排名前5 位的依次为：脉细158例（63.20%）、脉弱136例（54.40%）、细数129例（51.60%）、脉沉细89例（35.60%）、脉濡76例（30.40%）。

2.3 中医证型分布

中医证型分布依次为：肝肾阴虚证144例（57.60%）、脾虚气弱证46例（18.60%）、气阴两虚证35例（14.00%）、阴虚湿热证14例（5.60%）、肺阴不足证11例（4.40%）（图1）。

图1 结膜松弛症中医证型分布状况

2.4 中医证型与危险因素之间的关系

BMI（1）肝肾阴虚证：其中正常70例（48.61%），异常74例（51.39%）。（2）脾虚气弱证：正常16例（34.78%），异常30例（65.22%）。（3）肺阴不足证：正常5例（45.45%），异常6例（54.55%）。（4）气阴两虚证：正常18例（51.43%），异常17例（48.57%）。（5）阴虚湿热证：正常3例（21.43%），异常11例（78.57%）。将CCh 患者中医证型与BMI 异常的构成比进行分析，差异无统计学意义（χ2=6.428，P=0.169）（表2）。

VDT（1）肝肾阴虚证：≥4 h 有74例（51.39%），＜4 h 有70例（48.61%）。（2）脾虚气弱证：≥4 h 有29例（63.04%），＜4 h 的17例（36.96%）。（3）肺阴不足证：≥4 h 有6例（54.55%），＜4 h 有5例（45.45%）。（4）气阴两虚证：≥4 h 有17例（48.57%），＜4 h 有18例（51.43%）。（5）阴虚湿热证：≥4 h 有10例（71.43%），＜4 h 有4例（28.57%）。将CCh 患者中医证型与VDT使用时间≥4 h 的构成比进行分析，差异无统计学意义（χ2=4.028，P=0.468）（表3）。

使用空调时间（1）肝肾阴虚证：≥4 h 有68例（47.22%），＜4 h 有76例（52.78%）。（2）脾虚气弱证：≥4 h 有32例（69.57%），＜4 h 有14例（30.43%）。（3）肺阴不足证：≥4 h 有4例（36.36%），＜4 h 有7例（63.64%）。（4）气阴两虚证：≥4 h 有17例（48.57%），＜4 h 有18例（51.43%）。（5）阴虚湿热证：≥4 h 有3例（21.43%），＜4 h 有11例（78.57%）。将CCh 患者中医证型与使用空调时间≥4 h 构成比进行分析，差异有统计学意义（χ2=12.891，P=0.012）（表3）。

睡眠情况（1）肝肾阴虚证：失眠有88例（61.11%），无失眠有56例（38.89%）。（2）脾虚气弱证：失眠的有21例（45.65%），无失眠的有25例（54.35%）。（3）肺阴不足证有失眠的有5例（45.45%），无失眠的有6例（54.54%）。（4）气阴两虚证有失眠的有20例（57.14%），无失眠的有15例（42.86%）。（5）阴虚湿热证有失眠的4例（28.57%），无失眠的10例（71.43%）。将CCh 患者中医证型与失眠构成比进行分析，差异无统计学意义（χ2=8.220，P=0.084）（表2）。

表2 结膜松弛症中医证型与危险因素的关系（例）

2.5 中医证型与合并症的关系

高血压病（1）肝肾阴虚证：79例（54.86%）合并，65例（45.14%）无。（2）脾虚气弱证：18例（39.13%）合并，28例（60.87%）无。（3）肺阴不足证：4例（36.36%）合并，7例（63.64%）无。（4）气阴两虚证：20例（57.14%）合并，15例（42.86%）无。（5）阴虚湿热证：7例（50.00%）合并，7例（50.00%）无。将CCh 患者中医证型分布与高血压病构成比进行分析，差异无统计学意义（χ2=4.926，P=0.295）（表4）。

糖尿病（1）肝肾阴虚证：46例（31.94%）合并，98例（68.06%）无。（2）脾虚气弱证：11例（23.91%）合并，35例（76.08%）无。（3）肺阴不足证：4例（36.36%）合并，7例（63.63%）无。（4）气阴两虚证：23例（65.71%）合并，12例（34.29%）无。（5）阴虚湿热证：5例（35.71%）合并，9例（64.29%）无。将CCh 患者中医证型分布与糖尿病构成比进行分析，差异有统计学意义（χ2=17.427，P=0.002）（表4）。

冠心病（1）肝肾阴虚证：45例（31.25%）合并，99例（68.75%）无。（2）脾虚气弱证：11例（23.91%）合并，35例（76.08%）无。（3）肺阴不足证：5例（45.45%）合并，6例（54.55%）无。（4）气阴两虚证：14例（40.00%）合并，21例（60.00%）无。（5）阴虚湿热证：3例（21.43%）合并，11例（78.57%）无。将CCh 患者中医证型分布与冠心病构成比进行分析，差异无统计学意义（χ2=4.065，P=0.397）（表3）。

表3 结膜松弛症中医证型与危险因素的关系（例）

3 讨论

中医学中并未对CCh 进行明确描述，现代医家通过总结其临床特征将其归为“白涩症”“干涩昏花”的范畴[17]，因此CCh 中医方面的研究亟待完善。中医证候是解释疾病发生、发展过程的关键，是中医诊断的核心。对CCh 进行辨证分型不仅有助于深入认识疾病本质，更利于发挥中医药的诊疗优势。

通过对CCh 的中医证候特点的观察发现，CCh患者以腰膝酸软、耳鸣、失眠多梦较为常见。中医学认为，随着年龄增长，肝肾逐渐亏虚，肾主骨而生髓，肾精不足骨髓失养，故而腰膝酸软，脑为髓海，髓海不充，脑窍失养，故而耳鸣重声。肝藏血，血舍魂，且肝肾同源，心火与肾水失于交济，心神不定则失眠。舌象排名前五的依次为红舌、淡红舌、裂纹舌、瘦薄舌、齿痕舌，脉象中前5 位分别为细、弱、细数、沉细、濡，舌脉的表象多为阴虚的表现。既往的研究[7]发现，杞精明目汤对于CCh 有较好的临床治疗效果，杞精明目汤中含有枸杞、黄精等滋阴之品，可滋补肝肾之阴，提示滋阴在CCh 的治疗中发挥重要作用。

CCh 中医证型分布研究证实肝肾阴虚证是最常见的证型，其次为脾虚气弱型、气阴两虚型，而阴虚湿热及肺阴不足型所占比例较少。这说明CCh 虽为眼科疾病，但与全身脏腑功能及气血津液运行相关，随着年龄增长，肝肾渐亏，脾气亏虚，气血生化不足而致阴津亏虚。现代医学也逐渐证实CCh 的发病与衰老相关[18]，CCh 中医病机与其有相通之处，但具体有待进一步研究证实。因此明辨中医证型分布，可从中医角度更好地揭示CCh 的病机，进而指导其综合治疗，如杞精明目汤对于肝肾阴虚型CCh 有明确的临床疗效[8]，那么对于脾虚气弱及气阴两虚等证型可分别增加健脾益气及养阴益气等药物的比重。

本研究发现空调使用时长影响中医证型分布。众所周知，空调使用可加快泪液蒸发，是干眼发生的危险因素之一，CCh 是泪液动力异常型干眼，属干眼中的一种特殊类型，空调使用及不流通的环境可能加剧了泪液动力异常，导致CCh 进展。《诸病源侯论》[19]曰：“夫五脏六腑、皆有津液、通于目者为泪”“其液竭者则目涩” 都旨在说明阴津亏虚对于CCh发生具有重要意义，因此我们推测空调的使用可能使CCh 向阴虚方向发展，但具体仍有待进一步证实。本研究还发现，肝肾阴虚型CCh 患者失眠的比例高达61.11%，睡眠与结膜松弛证中医证型的关系仍需后续扩大样本量进一步证实。此外，本项研究的样本来源相对局限，尚不能完全排除其它危险因素对CCh 中医证型的影响。

分析发现CCh 中医证型与糖尿病相关（χ2=17.427，P=0.002），与高血压病、冠心病无关（P＞0.05），其中气阴两虚型CCh 患者患有糖尿病的比例最大。中医认为糖尿病的发生机制多为“阴虚、燥热”，这与CCh的发生有共同之处。也说明CCh 虽为眼部疾病，但与全身疾病相关，尤其是糖尿病的有效治疗对于CCh 有辅助作用。

综上，CCh 中医证型以肝肾阴虚为多见，其次为脾虚气弱，气阴两虚。完善CCh 的中医辨证分型，利于中医精准施治。规避危险因素，兼顾全身疾病，尤其是糖尿病的治疗，利于CCh 的综合防治。