高血糖管理路径在皮肤科住院患者血糖管理中的应用

韩敏敏 杨旻星 万静波 岳小林 叶 赟

成人住院患者中高血糖患者的比例在不断增加[1]。皮肤科住院患者大多需使用糖皮质激素治疗，糖皮质激素易诱发高血糖，而高血糖又会破坏皮肤屏障，不利于皮损的愈合，因此有效的血糖管理尤为重要[2-3]。非内分泌科医师对异常血糖的筛查及血糖监测方案认知不够全面，缺乏有效的高血糖管理路径，大大增加了治疗的难度[4]。本研究根据国内外文献[5-7]制定皮肤科患者高血糖管理路径，探讨高血糖管理路径在皮肤科住院患者血糖管理中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究选取我院皮肤科2017年4-9月收住的245例成人患者为对照组，选取2017年10月-2018年3月收住的240例成人患者为观察组，纳入标准：(1)年龄≥18周岁(2)无精神病史及认知障碍；(3)沟通能力正常；(4)患者知情同意，自愿参与本研究。排除标准：拒绝遵医嘱实施降糖治疗及监测血糖者。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1 。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用常规血糖管理方案。入院时评估患者有无糖尿病病史，所有患者入院时床旁即时检验(point-of-care testing,POCT)血糖1次，次日测静脉空腹血糖。若以上2次测量结果未达到糖尿病诊断标准，为未知糖尿病患者，不再监测血糖；若以上2次测量结果达到糖尿病诊断标准，则为已知糖尿病患者，患者每天需要监测空腹、早、中、晚餐后2h血糖。若患者有异常高血糖情况，则需要请内分泌科医生会诊，给予降糖治疗及糖尿病健康教育。

1.2.2 观察组

观察组实施高血糖管理路径。(1)成立高血糖管理团队。小组成员包括内分泌科医生2名、皮肤科医生2名、护士8名，其中糖尿病专科护士3名，糖尿病教育护士1名。(2)制定高血糖管理路径。糖尿病专科护士及内分泌科医生根据美国Joslin糖尿病中心血糖管理指南(2007版)[5]、中国住院患者血糖管理专家共识[6]、中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[7]制定皮肤科高血糖管理路径，该路径包括监测血糖和糖化血红蛋白两部分，其中监测血糖分为已知糖尿病和未知糖尿病2条路径，根据血糖结果及患者是否使用糖皮质激素治疗再分解为若干个子路径(图1)。(3)高血糖管理方案执行及质量控制。皮肤科医生根据高血糖管理路径开具医嘱，血糖异常请内分泌科医生协助诊治；皮肤科护士正确执行血糖监测及各项治疗并记录，发现异常血糖及时汇报，同时对患者进行饮食及运动宣教；糖尿病专科护士对高血糖管理路径实施的过程进行质量控制，针对存在问题持续改进。

图1 皮肤科患者高血糖管理路径

表2 2组HbA1c 检测人数、内分泌科会诊次数、平均住院天数及住院费用比较

1.3 评价指标

(1)出院前1日，比较2组糖化血红蛋白(HbA1c)检测人数、内分泌科会诊次数以及最大血糖波动幅度[8]。最大血糖波动幅度指日间最高和最低血糖值之差。(2)患者平均住院天数以及住院费用。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组HbA1c 检测人数、内分泌科会诊次数、平均住院天数及人均住院费用比较

观察组HbA1c检测人数、内分泌科会诊次数均多于对照组；人均住院费明显低于对照组；2组平均住院天数比较，差异无统计学意义。见表2。

2.2 2组最大血糖波动幅度比较

入院第2天，2组最大血糖波动幅比较，差异无统计学意义；出院前1天，观察组最大血糖波动幅度明显小于对照组。见表3。

表3 2组最大血糖波动幅度比较

3 讨论

糖皮质激素是皮肤科应用最为广泛、最有力的抗炎及免疫抑制药物[3]。糖皮质激素是把双刃剑，治疗疾病的同时又易诱发高血糖，增加治疗的难度。有研究[9-11]显示，长期使用糖皮质激素易诱发类固醇糖尿病，会增加患者血糖波动幅度和并发症发生的风险。因此，对皮肤科住院患者进行有针对性的血糖监测和管理具有重要的临床意义。

糖化血红蛋白是目前公认的反映患者近2～3个月血糖平均水平的金指标。由于部分皮肤科患者在入院前已开始启用糖皮质激素治疗，因此结合糖化血红蛋白和血糖监测可协助医生明确患者发生高血糖的原因，以此判断患者是新发糖尿病还是应激性高血糖，使患者的血糖管理更为科学、规范[12-13]。本研究中，观察组建立了高血糖管理团队，制定了高血糖管理路径，便于非内分泌科医护人员掌握糖化血红蛋白筛查指针和血糖监测方案，明确需请内分泌科医生协助诊治的血糖值范围，因此患者的HbA1c检测率明显提高，内分泌科医生会诊次数较对照组也明显增加。观察组通过有针对性的监测血糖和糖化血红蛋白，使既往可能被遗漏的异常血糖得到了及时的筛查，及时明确患者高血糖的原因，医护人员可以根据血糖监测结果，为患者制定合理的、针对性的降糖方案。本研究结果显示，观察组患者住院费用低于对照组，这提示我们实施高血糖路径管理还可以节约患者住院费用，进一步证实本研究有成效。

理想的血糖控制不仅要求糖化血红蛋白达标，还应减少血糖波动幅度[8]。有研究[14]显示，使用糖皮质激素治疗第2天的血糖波动更显著，而我院皮肤科患者均入院当天开始糖皮质激素治疗，因此本研究将2组入院第2天和出院前1天的最大血糖波动幅度进行比较。本研究结果显示，入院第2天2组最大血糖波动幅度的比较，差异无统计学意义，出院前1天观察组患者最大血糖波动幅度明显低于对照组，这表明实施高血糖管理路径有利于降低患者血糖波动幅度，使患者血糖不断趋于稳定。专家共识中还建议患者的最大血糖波动幅度<4.4mmol/L[8]，本研究中观察组出院前1天最大血糖波动幅度略高于血糖波动管理专家共识的要求，这可能与样本量小，路径的质量控制有待进一步完善有关，后续研究将扩大样本量，继续完善高血糖管理路径质量控制，以进一步验证研究结果。