SEDline镇静监测下右美托咪定在胸腔镜肺叶切除术病人中的应用

凌云志，禹 莉，李晓红，梁启胜，孙宜云，杨栋栋

胸腔镜外科手术是通过胸腔镜摄像系统，用内镜器械完成某些胸部疾病手术，具有切口小、损伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短等特点[1]。随着胸腔镜技术的开展，对麻醉也提出了更高的要求，要求病人苏醒快，拔管快，术后恢复快，这就要求术中麻醉深度的监测更加精准，术后镇痛、镇静更加完善[2]。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，其具有镇痛、镇静、抗焦虑的作用[3]。SEDline镇静监测仪(Masimo Corporation，USA，型号：RDS7A)通过实时数据采集病人脑电图信号经过信号处理来监测大脑状态。此系统包含病人状态指数(PSI)，即与麻醉药物作用相关的专有计算脑电波变量，从而反映手术过程中病人大脑的额叶皮质和前额叶皮质的电活动[4]。本研究通过SEDline镇静监测联合右美托咪定在胸腔镜肺叶切除术病人中应用的效果，以期为临床麻醉上选择更为安全有效的管理方法提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经病人知情同意，选择2019 年择期行胸腔镜下肺叶切除术病人20例，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级。其中，男16例，女4例，年龄45～80岁。采用随机数字表法分为2组，每组10 例。排除标准：既往存在严重心、肺疾病，如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等；术前存在明确的神经系统或精神疾病史；所有病人均无长期服用镇痛药物史及酗酒史。2组病人的性别、年龄、体质量、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般情况比较

1.2 麻醉方法 2组病人均使用静吸复合全身麻醉进行手术，麻醉诱导由同一名高年资麻醉医生完成，方法为：静脉推注咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导，3 min后在纤维支气管镜定位下行双腔支气管插管，手术开始以后行单肺控制呼吸，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。术中全身麻醉维持方案：右美托咪定组(D组)200 μg右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20190102)用0.9%氯化钠溶液稀释至50 mL，以0.4 μg·kg-1·h-1泵注，瑞芬太尼(宜昌人福药业，批号：90A09201)1 mg 用0.9%氯化钠溶液稀释至50 mL，以6～10 μg·kg-1·h-1泵注，1%丙泊酚乳状注射液(AstraZeneca公司，批号：PK924)，以4～6 mg·kg-1·h-1泵注，并吸入1%～2%七氟烷，间断推注顺式阿曲库铵维持肌松；对照组(N组)：0.9%氯化钠溶液50 mL，以10 mL/h泵注，瑞芬太尼(宜昌人福药业，批号：90A09201)1 mg 用0.9%氯化钠溶液稀释至50 mL，以6～10 μg·kg-1·h-1泵注，1%丙泊酚乳状注射液(AstraZeneca公司，批号：PK924)，以4～6 mg·kg-1·h-1泵注，并吸入1%～2%七氟烷，间断推注顺式阿曲库铵维持肌松，手术结束前30 min，2组病人静脉均给予舒芬太尼5～10 μg。所有病人均连接SEDline镇静监测，维持术中PSI在25～50之间。术毕苏醒后行经静脉病人自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，静脉镇痛泵配方为舒芬太尼1.5 μg/kg地佐辛20 mg+托烷司琼4 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，PCA剂量2 mL/h，锁定时间20 min。

1.3 观察指标 记录2组病人麻醉诱导前(T0)、切皮时(T1)、单肺通气30 min(T2)、术毕即刻(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、PSI；记录2组病人术中瑞芬太尼和丙泊酚的用量；以及术后6 h、24 h VAS评分和Ramsay评分。

1.4 统计学方法 采用独立样本t检验、配对t检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 不同时间点2组病人MAP、HR、SpO2、PSI值的比较 与 T0相比较，2组病人在 T1、T2、T3时间点 MAP均降低(P<0.01)，HR减慢(P<0.01)，PSI均降低(P<0.01)。其中，N组在 T2时间点 MAP 降低较D组更明显(P<0.01)，D 组在T1时间点HR明显低于N组(P<0.01)，在T2时间点PSI明显低于N组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人术中MAP、HR、SpO2、PSI比较

2.2 2组病人术中瑞芬太尼和丙泊酚的用量的比较 术中瑞芬太尼和丙泊酚的用量D组均明显低于N组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人术中瑞芬太尼和丙泊酚的用量

2.3 2组病人术后 6 h、24 h VAS评分和Ramsay评分比较 2组病人在术后6 h VAS评分D组明显低于N组(P<0.01)，术后6 h Ramsay评分D组明显高于N组(P<0.01)，术后24 h VAS评分和Ramsay评分差异2组均无统计学意义(P>0.05)，D组术后24 h VAS评分高于术后6 h，N组术后24 h Ramsay评分高于术后6 h(P<0.05)(见表4)。

表4 2组病人术后6 h、24 hVAS评分比较和Ramsay评分比较分)

3 讨论

随着腔镜技术的逐步完善，胸腔镜肺叶切除手术替代开放的开胸手术成为今后的发展趋势。这就要求麻醉中单肺通气的肺隔离技术越来越精准[5]。然而单肺通气可以造成因机械通气相关的肺损伤，同时外科手术也会对病人机体产生强大应激损伤，过度的应激反应容易导致术中及术后各种不良事件的发生，所以手术中就需要足够有效的麻醉深度来抑制应激反应，术后还需做好有效的镇静与镇痛措施，这样才有利于病人快速康复，减少不良事件的发生，也是快速康复外科的理念要求[6-7]。右美托咪定为高选择性α2受体激动药，对α2∶α1选择性比为1 600∶1，使其成为具有镇静和抗焦虑作用的α2肾上腺素受体全激动剂。右美托咪定能够作为全麻辅助剂输注的原因是可以减少病人对丙泊酚和芬太尼制剂的需求而不影响足够的深度麻醉，右美托咪定提供了一种独特的能力，既可提供镇静和镇痛，又可抑制交感活性，减轻应激反应，维持围手术期血流动力学稳定等[8]。研究[9]表明，右美托咪定通过其抑制交感作用减弱气管插管反应，使用右美托咪定可在术中和术后产生阿片保护作用，在接受腹腔镜输卵管结扎术的病人以0.4 μg·kg-1·h-1的剂量使用右美托咪定时观察到术后吗啡用量减少33%。右美托咪定具有特定的镇痛作用，并提供内脏疼痛减轻。在病态肥胖病人中，右美托咪定可使交感神经系统内的平衡显著降低[10]。

SEDline镇静监测系统通过实时数据采集及脑电图信号处理来监测大脑状态[11]。系统包含PSI，即与麻醉剂作用相关的专有计算脑电波变量。PSI公式基于经发现对麻醉水平变化敏感，但对产生此类变化的特异性物质不敏感的定量脑电图(QEEG)变量的多元组合构建。PSI是一项复杂计算的结果，这项计算结合了反映大脑电活动众多方面的定量加权值，如：各种脑电图频带中的功率变化，重要脑区之间的对称性和同步的变化，以及额叶皮质区域的抑制作用。PSI 是通过连续监测手术过程中 QEEG的变化计算出来的，使用统计分析来估计病人已处于麻醉状态的可能性。SEDline可在自动删除受到生理和环境信号产生的伪迹污染的数据之后，根据连续记录的脑电图自动执行上述计算。计算出的 PSI 会定期更新、以数字形式显示并呈现在彩色编码的趋势图上，用于监测某些麻醉剂对大脑状态的影响。PSI公式基于经发现对麻醉水平变化敏感，但对产生此类变化的特异性物质不敏感的QEEG变量的多元组合构建。对于清醒病人PSI通常维持在90～100左右，麻醉状态时合适的PSI指数需要维持在25～50之间[12]。

本次研究显示，N组在T2时间点 MAP(73.60±2.88)mmHg较D组(69.20±3.33)mmHg降低更明显(P<0.01)，D组在T1时间点HR(71.00±1.70)次/分较N组(77.50±5.84)次/分明显降低(P<0.01)，D组在T2时间点PSI(32.50±3.54)明显低于N组(38.20±3.01)(P<0.01)，从各个时间点观察，使用右美托咪定组血流动力学更加稳定，虽然HR在T1时间点和PSI在T2时间点与N组比较均有降低，但都在安全区间内，这可能是右美托咪定的抑制交感活性，维持围手术期血流动力学稳定等特点的作用。2组病人术中D组瑞芬太尼的用量(695.00±79.90)μg和丙泊酚的用量(354.00±36.27)mg均明显低于N组(930.00±64.12)μg和(442.00±46.62)mg(P<0.01)，结果表明，右美托咪定组显著减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量，同时也会减少某些麻醉药物的不良反应。2组病人在术后6 h VAS评分D组(1.80±1.03)均明显低于N组(4.30±1.34)(P<0.01)，术后6 h Ramsay评分D组(2.90±0.88)明显高于N组(1.60±0.52)(P<0.01)，术后24 h VAS评分和Ramsay评分差异2组均无统计学意义(P>0.05)，结果显示，在术后早期D组病人处于一个更好的安静无痛状态，也便于手术后生理与心理的快速恢复。

综上所述，胸腔镜肺叶切除术病人行右美托咪定联合SEDline镇静监测，术中病人麻醉状态得以控制，血流动力学更加平稳，术后镇静镇痛更加完善，无术后躁动，能对病人的快速康复起到一定的积极作用。