PFNA和 InterTan在老年股骨粗隆间骨折临床疗效

张 永

北京市仁和医院,北京 102600

在骨科疾病中，股骨粗隆间骨折属于常见病，多病发于骨质疏松的老年群体，由于老年人行动不便，身体协调力差，任何程度的直接撞击或下肢扭转、跌倒等间接暴力都有可能造成骨折，且致残率极高[1]。如长期卧床保守治疗，疗效差且易引发多种卧床后并发症，死亡率高。为了尽快恢复到髋部伤前功能，手术治疗被认为是种积极有效办法。随着BO固定理念认识和内固定材料不断改进，髓内固定系统已广泛应用于临床，近年我院多以PFNA和InterTan 进行治疗老年粗隆间骨折。PFNA是在PFN研究基础上开发适宜老年骨质疏松的的第二代髓内钉，以螺旋刀片提高铆合力、抗旋转、抗切出，提高稳定同时简化操作；InterTan 骨髓钉是一种新式第四代髓内钉，主钉梯形设计和头颈钉采用双钉交联固定，使骨折端获得更好的生物力学稳定效果[2]。

本研究将我院2017年1月至2019年1月进行髓内钉治疗老年粗隆间骨折的94例患者作为观整对象，对比分析了PFNA 和InterTan髓内钉对老年粗隆间骨折的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1资料 64例采用PFNA 治疗：男性21例，女性43例，单侧，年龄62-73岁，平均年龄(67.09±4.78)岁，AO分型 ：31A1 21例，31A2 18例，31A3 25例。30例采用 InterTan治疗：男性11例，女性19例，单侧，年龄61-75岁，平均年龄(68.03±5.31)岁，AO分型 ：31A1 8例，31A2 7例，31A3 15例。一般数据资料对比无统计学意义(P>0.05)。选入标准：符合诊断标准，年龄>60岁，新鲜骨折，无严重基础疾病且监测指标达到手术标准[3]。

1.2方法 围手术期准备 ：术前同内科、麻醉科协同尽早术前评估并干预，尽早多模式镇痛，术前无需常规牵引，身体状况允许，争取48h内手术，如Hgb<80g/L应输血，术前30分输入第一代头孢或克林霉素。术后低分子肝素、足底泵预防下肢血栓，抗骨质疏松，内科病等治疗，麻醉清醒后非负重锻炼。1周左右据患者骨质、全身情况、内固定稳定性判断是否部分负重，出院后定期复查。

手术PFNA组：椎管内麻醉或全麻成功后仰卧于牵引床上，闭合牵引复位，必要时小切口辅助复位技术达到稳定复位(中性或阳性支撑)，复位满意，常规消毒铺巾。以髂前上棘向股骨纵轴垂点为中心做3-5cm纵行切口，大粗隆顶点置入导针，透视满意后开口钻套筒保护下开髓，注意大粗隆顶点及外侧壁保护，置入合适主钉并透视插入深度，经瞄准架、导向筒钻入股骨颈内导针，正位于股骨颈中下1/3,侧位于中央，测深扩孔锤入合适螺旋刀片(注意TAD、Cal-TAD)，松牵引后锁紧刀片尾端，锁远端锁定，安装尾帽。InterTan组：大转子顶点偏内进针，前期步骤同上，头颈导针位于头颈中央，测深扩孔依次置入拉力螺钉和加压螺钉，主顶内芯压配后，行远端锁定，安装尾帽[4]。

1.3观察指标 两组术中出血量、手术时间、康复时间、12月Harris评分；是否出现螺钉切出退钉、髋内翻、骨折延期愈合、股骨骨折等术后并发症。

2 结 果

PFNA组手术时间短、术中出血少；interTan 组骨折愈合时间快、12月Harris 评分高(P<0.05),见表1。头颈钉切出退出、髋内翻、骨折延期愈合、股骨骨折术后并发症发生率InterTan 组低(P>0.05)见表2。

表 1

表 2

3 讨 论

我国人口老龄化现状不断加剧，老年粗隆间骨折成为常见病，其致残率颇高，手术成为其主流治疗。现阶段临床多采用髓内固定的手术进行治疗，因其创面小及较稳定的优点，逐渐广泛应用[5]。PFNA与InterTan都具备切口小、出血少的特点，因手术过程无需使骨膜脱离，保护了局部骨组织的血运，使患者预后得到良性发展，是微创手术治疗老年粗隆间骨折较好的方式[6]。

本次研究数据显示：PFNA组手术时间短、术中出血少(P<0.05)。因为PFNA头颈钉采用单钉固定，InterTan头颈钉使用双钉，与PFNA相比术中使用工具增多，操作更复杂，所以手术用时和术中出血量明显增多。interTan 组骨折愈合时间快、12月Harris 评分高(P<0.05)。究其原因PFNA置入刀片时易出现复位丢失，锁紧刀片时断端加压有限，而InterTan头钉联合交锁双钉可控加压效果明显，使其局部稳定更有利骨折愈合。理论上interTan有更好的生物力学优势和抗旋转稳定性，可使患者早期下地负重，髋关节功能更快恢复，但两者评分平均值达80以上、优良率高，两者都能取得良好功能。

大宗资料显示PFNA时有头钉切出退钉、髋内翻、股骨干骨折等失败病例报告，本次研究数据中显示InterTan术后并发症发生低(P>0.05)。InterTan无头顶切出、髋内翻病例，PFNA组OA31A3型病例2例少许退钉，3列不稳定骨折中出现髋内翻。考虑老年粗隆间骨折多有骨质疏松，Singh指数分级低，PFNA头颈钉单钉抗旋作用弱、把持力不足决定其切出、退钉风险高，而InterTan近端交锁双钉具有椭圆形的更大横截面积，大大增加头钉的抗旋能力及角稳定；目前外侧壁厚度及破损已成为PFNA固定是否成功的重要指标，而InterTan显示出对外侧壁干扰少特点。InterTan加压螺钉能实现可控动态加压时避免过度加压产生髋内翻。PFNA弹性、凹槽设计及增加远端锁孔与尾部距离和InterTan主钉更优近端匹配同时远端音叉样设计，都减少了应力集中致股骨继发骨折的风险。

以单钉为代表的PFNA操作简单、手术时间短，更适合合并内科疾病多，不能耐受长时间手术患者。双钉为代表InterTan抗旋稳定更强，更有利于早期负重，两种髓内钉各有优势，都有自己择优对象，具有临床推广价值。