中医临床路径管理对急性脑梗死不同中医证候病人预后的影响

李 伟，陈安亮，袁 方

临床路径管理是我国医疗卫生系统深化体制改革，规范城市公立医院医疗行为的重点任务和重大举措。我国实施中医临床路径已有10余年，这期间急性脑梗死中医临床路径的实施成果喜忧参半。本研究开展的目的，一是探讨急性脑梗死中医临床路径实施过程中证候因素对预后的影响；二是探讨并解决中医临床路径标准化治疗和不同中医证候个体化治疗相互矛盾的问题，还原临床存在的问题，发现问题，寻找解决途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2019年12月南京市江宁区中医医院脑病科住院的急性脑梗死病人64例，完成路径41例病人，其中风痰阻络12例，气虚血瘀15例，阴虚风动14例，无痰热腑实病人。因各种原因退出10例，未入路径病人13例。完成路径组和未完成路径组一般资料比较详见表1。完成路径41例病人中，不同中医证候病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表1 完成路径组和未完成路径组一般资料比较

表2 完成路径组不同中医证候病人一般资料比较

1.1.1 纳入标准 符合西医缺血性脑卒中和中医中风中经络辨证分型标准；发病至治疗时间6～48 h；性别不限，年龄40～80岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分；格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≥7分。

1.1.2 排除标准 48 h内复查头颅CT提示出血性脑卒中或其他类型脑卒中(脑肿瘤、脑外伤、血液病、高血压性脑出血、短暂性脑缺血发作)病人；合并凝血功能障碍、上消化道出血病人；合并感觉性失语或精神障碍无法配合本研究；合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病病人；针刺穴位或穴位附近皮肤感染；其他理由退出本研究。

1.1.3 中经络辨证分型标准 参照2008年中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南》，风痰阻络证：头晕目眩(效应指标)，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑(属性指标)；痰热腑实证：头痛目眩(效应指标)，腹胀便干便秘，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大(属性指标)；阴虚风动证：眩晕耳鸣(效应指标)，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数(属性指标)；气虚血瘀证：口角流涎(效应指标)，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，面色晄白，气短乏力，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细(属性指标)。

1.2 治疗方法

1.2.1 中医临床路径干预措施 基础治疗：参照2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，包括降压治疗、降脂治疗、降糖治疗(口服降糖药物)、抗血小板聚集治疗。西医康复手段：脑卒中康复护理技术、运动疗法、被动关节活动度训练、神经促通技术；由南京医科大学附属南京医院康复医学科负责康复指导。中医治疗手段：中药丹红注射液40 mL加入250 mL生理盐水中，每日1次静脉输注，中成药银杏叶片每次1片，每日3次口服。中医个体化治疗：采用辨证选药，①风痰阻络证，治则息风化痰通络，方选半夏白术天麻汤加减；②阴虚风动证，治则滋阴息风，方选育阴通络汤加减；③气虚血瘀证，治则益气活血，方选补阳还五汤加减。传统针刺法：选肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等穴位；采用毫针刺，平补平泻。

1.2.2 未完成中医临床路径病人干预措施 干预措施与完成中医临床路径病人一致，但未坚持治疗，包括基础治疗，西医康复、中医个体化治疗。或加用抗感染药物、营养心肌药物、胰岛素治疗等，治疗方案变异较大。

1.3 观察指标 采用NIHSS评分评定神经功能缺损程度；采用Barthel指数评定日常生活活动能力。

1.4 统计学处理 采用SAS 9.1.2统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 NIHSS评分变化 治疗前，完成中医临床路径病人与未完成路径病人NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，完成路径组NIHSS评分较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后1周、2周及4周时，完成路径组和未完成路径组NIHSS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表3。通过中医辨证康复治疗，不同中医证候病人治疗后NIHSS评分较治疗前均明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；治疗后2周及4周，气虚血瘀组NIHSS评分较风痰阻络组和阴虚风动组改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3 完成路径组和未完成路径组不同时间NIHSS评分比较 单位：分

表4 完成路径组不同中医证候病人不同时间NIHSS评分比较 单位：分

2.2 Barthel指数变化 治疗后，完成路径组病人Barthel指数较治疗前均明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)；未完成路径病人Barthel指数较治疗前无明显改善，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后4周，完成路径组病人Barthel指数高于未完成路径组病人，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。通过中医辨证康复治疗，不同中医证候病人治疗后Barthel指数较治疗前均改善，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后4周，气虚血瘀组Barthel指数较风痰阻络组和阴虚风动组改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表5 完成路径组和未完成路径组不同时间Barthel指数比较 单位：分

表6 完成路径组不同中医证候病人不同时间Barthel指数比较 单位：分

3 讨 论

2004年，广东省中医院相关专家开展了有关构建中医临床路径的讨论[1]，十几年的中医临床路径在全国范围开展并不顺利。本研究结果发现：①急性脑梗死中医临床路径入组率低，本研究纳入急性脑梗死住院病人64例中，未入路径病人13例，占20.31%。②急性脑梗死中医临床路径变异率高，完成路径41例病人中，退出10例，占15.62%。③中医临床路径管理与中医个体化治疗之间需要再平衡。出现上述问题的原因分为客观因素和主观因素两方面。客观因素包括基础病个体化、并发症个体化、病情变化个体化等；主观因素包括病人及家属要求不同，对临床路径管理依从性不同等。本研究结果表明，未完成路径病人入院时全部合并其他疾病，导致进入临床路径失败，同时提示入院初期疾病复杂导致病人后期临床疗效不佳。

完成路径病人疗效满意，疾病早期多数病史简单，合并疾病较少，不影响后期临床疗效，经过系统专业治疗，多数病人临床疗效满意。完成路径病人中，不同中医证候病人临床疗效不同。本研究结果表明，治疗后4周，气虚血瘀组NIHSS评分、Barthel指数均优于风痰阻络组、阴虚风动组，原因与纳入病人常规静脉输注活血化瘀中药注射液及常规口服活血化瘀类中成药有关。说明此类中成药对气虚血瘀病人有较好的疗效。中医证候是中医学的专用术语，是一系列相互关联的症状总称，包括通过望、闻、问、切四诊获知，疾病过程中表现出整体的机体反应状态及运动、变化。可见中医证候是一个笼统的同时不断变化的过程，由局部看到整体，整体转化又影响局部表现，因而，中医证候不是固定的临床表现，也不是固化的病理转化过程。所以，中医临床路径管理需充分考虑这一特点。

本研究采用中医辨证施治，西医治疗手段采用标准施治。本研究结果表明，不同证候病人预后不同，提示采用中医辨证施治和西医标准化治疗，中医证候不同，病人预后不同，中医证候是影响病人预后的关键因素之一。针对不同中医证候病人，除关注病人各项生化指标，更应关注证候改善情况，证候改善提示病人病情改善。建议在中医临床路径管理中，采纳“变异系数”概念。标准治疗不等同于无差异治疗。中医辨证治疗等个体化治疗手段应包含在路径管理中，个体化治疗手段不是变异的原因。中医临床路径中，可将西医病名作为纳入临床路径管理的门槛，观察对象是西医病名下的中医证候。中医证候不同，治疗手段不同，相同的中医证候病人采取标准化治疗，但并非无差异治疗。即使相同的中医证候病人，由于存在病情及证候差异，只要在变异系数内进行个体化治疗，不属于变异。中医临床路径的标准化治疗和中医个体化辨证治疗之间存在密切联系。