光学相干断层成像评价吸烟不稳定型心绞痛病人冠状动脉斑块特征

谭大伟，张建维

随着经济发展，冠心病发病率逐年增长，已成为我国居民的主要慢性疾病[1]。冠心病发病机制复杂，吸烟作为冠心病独立危险因素[2-3]，可增加患病率。有研究提出“吸烟悖论”现象，即冠心病病人吸烟者较不吸烟者有较好的预后[4]。有研究提示，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后，吸烟者有较低的院内死亡率[5]。光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)具有较高的分辨率，可达10～15 μm，最大成像深度1～2 mm，是一种新型的断面成像模式，可清楚识别纤维帽厚度[6-9]，区分增厚的内膜与含有脂质的斑块，从而鉴别易损斑块。病理学研究发现，破裂斑块纤维帽厚度为(23±19)μm，其中95%纤维帽厚度<65 μm，因此，薄纤维帽纤维粥样硬化斑块(TCFA)定义为纤维帽厚度<65 μm[10-12]。本研究纳入不稳定型心绞痛合并吸烟病人，通过OCT探讨病人冠状动脉粥样硬化斑块特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年6月—2018年6月在北京地坛医院行OCT的不稳定型心绞痛100例病人，根据是否吸烟分为非吸烟组(49例)和吸烟组(51例)。纳入标准：所有病人均经冠状动脉造影证实；知情同意并接受冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)、OCT检查；临床资料完整。排除标准：心肌梗死、严重心力衰竭、PCI治疗史，血常规、肝肾功能、电解质异常等病人。

1.2 方法

1.2.1 CAG 采用德国西门子数字血管造影机对所有病人进行CAG，造影显示冠状动脉病变狭窄直径>50%病变纳入本研究，根据病变支数分为单支病变、双支病变、三支病变。

1.2.2 OCT成像分析方法 采用频域(OCT CFD-OCT)系统对罪犯血管行CAG后进行腔内影像学测量。通过图像分析纤维斑块、脂质斑块，应用图像分析软件测量病变血管斑块纤维帽厚度。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 两组冠状动脉血管病变支数比较(见表2)

表2 两组冠状动脉病变血管支数比较 单位：例(%)

2.3 两组OCT观察病变斑块特征比较(见表3)

表3 两组OCT观察病变斑块特征比较 单位：例(%)

3 讨 论

目前，我国吸烟人群基数庞大，虽然存在“吸烟悖论”现象，但吸烟仍是冠心病的独立危险因素之一[13]。即使二手烟也可增加病人冠心病风险25%～30%，烟的粉尘甚至可在屋内存留30年以上，通过皮肤进入体内[14]，而且吸烟导致冠心病发病年龄提前，心肌梗死发生率增高[15-16]。有研究表明，冠心病急性事件病人吸烟率普遍高于正常人群[17]。

既往研究发现，吸烟与冠心病冠状动脉受累支数、病变程度呈正相关，吸烟组冠状动脉三支病变发生率较非吸烟组明显升高，诸多冠心病独立危险因素中，危害作用最强为吸烟指数，高吸烟指数冠心病病人冠状动脉病变范围和程度均较重[18-19]。

本研究结果发现，合并吸烟的不稳定型心绞痛病人，造影观察可见冠状动脉双支与三支病变发生率高。吸烟通过多途径和机制加速动脉粥样硬化发生和发展。推测吸烟导致冠心病病变范围广及病变严重程度与下列机制相关[20]：烟草中硫氰酸盐类等引起组织及心肌缺氧，诱发冠状动脉痉挛、血液黏稠度增高，干扰脂代谢，促进胆固醇类物质沉着；烟草中尼古丁等成分可抑制脂肪组织脂联素表达，脂联素消耗增加导致机体脂联素水平下降，加重动脉硬化；烟草燃烧不完全过程中产生的一氧化碳进入血液后与氧气竞争血红蛋白，导致血红蛋白运氧障碍，吸烟者血管内皮细胞相对缺氧，损伤血管内皮，导致一氧化氮合成减少、内皮素增高，引起血管平滑肌收缩，促进动脉粥样硬化形成；吸烟可降低冠状动脉内皮细胞依赖性血管扩张功能，增加血小板聚集，增高纤维蛋白原，导致并加重冠状动脉粥样斑块形成；吸烟可减轻血清抗氧化作用，低密度脂蛋白胆固醇氧化修饰产物增多，促进动脉硬化、冠心病发生发展。

赵越等[19]研究显示，吸烟组薄帽粥样斑块较非吸烟组明显增多。不同吸烟指数病人随着吸烟量增加薄帽粥样斑块发生相应升高。可能由于吸烟组冠状动脉斑块含有较多低密度脂蛋白胆固醇，而低密度脂蛋白胆固醇通过各种机制促使单核细胞与内皮细胞相互黏附并大量进入内皮下摄取脂质并转化为巨噬细胞，巨噬细胞分泌各种细胞因子，转化为泡沫细胞促使斑块变大和不稳定，从而形成较大的脂核和薄纤维帽，俗称“薄皮大馅”，即TCFA。这一结果与本研究结果基本一致。

OCT具有极高的分辨率，能清楚显示冠状动脉病变斑块特征。本研究结果显示，OCT观察下，吸烟组冠状动脉病变脂质斑块和TCFA发生率较高，纤维增生发生率低，分析合并吸烟病人更易发生斑块破裂，导致冠状动脉不良事件发生。有研究表明，病人发生纤维增生斑块，通常坏死核心较小，此类斑块易损性较小，发生斑块破裂概率较低[21]。吸烟病人斑块内炎症反应及新生血管生成发生率较高[22]。烟雾能下调体内代谢胶原纤维N-脯氨酞-4-氢化酶，长期吸烟或被动吸烟更易产生TCFA[23]。

吸烟在病人体内炎症反应过程中发挥重要作用，以脂质斑块为主，富含TCFA，纤维增生较少，即易损斑块发生率明显增加，导致冠状动脉不良事件发生。戒烟可减少冠状动脉病变易损斑块生成，从而降低冠状动脉不良事件发生。