大面积烧伤患者呕吐长条索状血凝块一例

田达?刘序友?黄海锋?舒泳翔?温琪?柏小芬?朱敏婕?王腾燕?舒建昌

【摘要】大面积烧伤患者并发应激性溃疡出血较常见，该文报道1例在烧伤20余日后呕吐暗红色长条索状物质的患者，行急诊胃镜检查可见食管全段至胃幽门部黏膜充血明显，大量鲜红色血性液，于食道中下段见大片黏膜脱落，考虑诊断为应激性溃疡出血、食管管型。长条索状物质送检后病理证实为混合性血栓，未见明确胃食管黏膜。该例烧伤患者并发应激性溃疡出血后呕吐暗红色长条索状物质，临床表现极为罕见。该文针对误诊和出现特殊临床表现的原因进行分析，旨在供广大临床医务人员共同学习，加强对烧伤后应激性溃疡出血预防的重视，减少误诊，提高早期發现、诊治该病在特殊异常情况下的能力。

【关键词】烧伤;长条索状凝血块;应激性溃疡出血;食管管型;误诊

Vomiting long cord-like blood clot in large area burn patients： one case report Tian Da， Liu Xuyou， Huang Haifeng， Shu Yongxiang， Wen Qi， Bai Xiaofen， Zhu Minjie， Wang Tengyan， Shu Jianchang. Department of Gastroenterology， Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University， Guangzhou 510220， China

Corresponding author， Shu Jianchang， E-mail： shujc0328@ 163. com

【Abstract】Stress ulcer bleeding commonly occurs in patients with extensive burns. In this article， one patient who vomited a dark red long cord-like substance after more than 20 days of burns was reported. Emergency gastroscopy showed obvious congestion of the mucosa from the entire esophagus to the gastric pylorus. A large amount of bright red bloody fluid was seen in the middle and lower parts of the esophagus， and extensive mucosa fell off. The diagnosis of stress ulcer bleeding and esophageal tube type was considered. The long cord-like substance was pathologically confirmed to be mixed thrombus after examination， and no clear gastroesophageal mucosa was found. The clinical manifestations of this case were extremely rare， resulting in our misdiagnosis as an esophageal tube type. In this article， the causes of misdiagnosis and special clinical manifestations were analyzed， aiming to raise awareness of the special symptoms and signs of stress ulcer bleeding after burns， reduce the risk of misdiagnosis， and improve the ability of early detection， diagnosis and treatment of this disease by sharing this case with our peers.

【Key words】Burn;Long cord-like clot;Stress ulcer bleeding;Esophageal tube type;

Misdiagnosis

烧伤应激性溃疡又称Curling溃疡，是一种严重烧伤后消化系统并发症，除消化道黏膜水肿、充血、出血、糜烂外，严重者可发生消化道溃疡大出血或穿孔，直接威胁患者生命。应激性溃疡出血常见的临床表现为呕血、黑便等。我院收治1例大面积烧伤患者，在并发应激性溃疡出血后呕吐一长约60 cm的暗红色长条索状物质，将其误诊为食管管型，后证实为混合性血栓，现报道如下。

病例资料

一、主诉、病史及体格检查

患者男，55岁。因煤气泄漏爆炸起火致全身多处火焰烧伤2 d于2019年6月10日就诊于本院烧伤科。患者入院前2 d在家中因煤气泄漏爆炸起火导致全身多处被烧伤，伤后至当地医院就诊，予清创包扎、补液抗休克、抗感染等治疗，因患者病情危重，转送至我院烧伤科救治。入院时体格检查：体温37.4℃、脉搏95 次/分、呼吸22 次/分、血压159/82 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），血氧饱和度100%。患者神志清晰，鼻毛、眉毛及睫毛烧焦，呼吸稍急促，声音稍有嘶哑，无诉明显咽痛。创面主要位于头面颈部、躯干及四肢，约80%总体表面积。全身创面肿胀明显，尤其是面颈部，四肢活动稍有发紧，有麻木甚至胀痛感，腐皮大部分存在，基底红白相间，以白为主，疼痛不明显，创面潮湿，可见较多坏死组织及分泌物，伴异臭味，创面边缘皮肤红肿明显。心、肺、腹部查体未见异常。

二、实验室及辅助检查

入院后完善相关检查，血常规示白细胞6.61 ×109/L，红细胞5.99×1012/L，血红蛋白182.0 g/L，血小板84.0×109/L。血气分析提示pH 7.346，PaCO2 4.39 kPa，PaO2 15.30 kPa。肝功能提示ALT 16.0 U/L，AST 25.0 U/L，总胆红素 10.5 μmol/L，直接胆红素 2.0 μmol/L，间接胆红素 8.5 μmol/L，白蛋白 28.1 g/L。肾功能提示血尿素氮12 mmol/L，血清肌酐 122.0 μmol/L，血清尿酸 328.0 μmol/L。凝血功能提示凝血酶原时间13.20 s，国际标准化比值1.14，活化部分凝血活酶时间42.2 s，凝血酶时间14.5 s，D-二聚体3770 μg/L。心力衰竭标志物提示高敏肌钙蛋白T 0.018 μg/L，肌红蛋白 209.20 μg/L，CK-MB 6.34 ng/ml，脑利钠肽前体93.64 pg/ml。床边胸部X线正位片提示双肺散在炎症，未除外双侧少量胸腔积液;轻度主动脉型心。头颅CT提示右顶部头皮裂伤及皮下异物，并右顶骨骨折。心脏彩色多普勒超声（彩超）提示左心房扩大，左心室收缩功能正常。

三、诊断和治疗

入院诊断： ①全身多处火焰烧伤（80%总体表面积，Ⅱ° ～ Ⅲ°）;②吸入性损伤;③颅脑外伤。入院后予气管切开、机械通气、补液抗感染、抑酸护胃、雾化喷喉、四肢焦痂切开减张术、清创植皮术等治疗。患者7月4日（入院后20余天）早晨咳嗽后呕吐一暗红色长条索状物质（图1A），长度约60 cm，重量约300 g，予送病理检查。请消化内科急会诊，行床旁胃镜检查，见食管全段至胃幽门部黏膜充血明显，大量鲜红色血性液，于食道中下段见大片黏膜脱落，脱落处渗血明显，未见大血管出血点。当时诊断为：①应激性溃疡出血;②食管管型。治疗上予输注红细胞纠正贫血、注射用埃索美拉唑钠80 mg首剂静脉注射后，以8 mg/h速度静脉泵注维持72 h抑制胃酸分泌、生长抑素持续静脉泵注减少内脏血液供应、保护胃肠黏膜、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。经治疗患者出血停止，病情好转。之后行清创植皮等手术，并继续予抗瘢痕、创面换药及对症支持等治疗，患者全身创面基本愈合，痊愈出院。长条索状物质病理检查结果示送检组织为混合性血栓，未见明确胃食管黏膜（图1B）。

讨论

胃肠道是烧伤后变化明显的脏器，目前认为胃肠道是严重烧伤后最先出现应激的器官之一[1-2]。本例患者为大面积烧伤患者，累计体表80%的烧伤，患者在入院20余日后出现呕吐暗红色条索状物质，结合胃镜检查及病理结果，诊断为应激性溃疡出血[3]。

该患者呕吐一暗红色条索状物质，早期曾误诊为食管管型，该病极其少见，于1935年由Patterson首先报告，其临床特征为患者从口中吐出完整的食管黏膜，可与咽部相连，为菲薄半透明状，长度一般在20 ～ 40 cm，呈管型[4-5]。本例患者误诊为食管管型的原因可能有以下几个方面：①呕吐物在大体观上呈长条索状，表面光滑平整似有膜状物，在没有病理结果证实的情况下，易被认为是食管黏膜组织;②床旁胃镜检查，见食管中下段大片黏膜脱落，诱导医师在主观上认为呕吐物形成与食管黏膜环状剥脱有关;③由于食管管型的发病率极低，在临床上十分罕见，国内外相关报道甚少，导致临床医师对该疾病经验缺乏，认识不足。

患者呕吐物经病理检查证实为混合性血栓，该长条索状混合性血栓形成的原因我们考虑可能主要为：①大面积烧伤、感染、切痂手术打击等应激情况下食管、胃黏膜血流减少，引起黏膜广泛损伤、出血;②大面积烧伤患者存在组织的低灌注以及血管内皮细胞的严重损害，进而导致血小板的丢失和消耗，激活凝血酶，促进纤维蛋形成，使血液呈高凝状态，易形成血栓;③严重烧伤的病象掩盖消化道出血症状，主管医师未能细致观察患者病情的变化，早期没能及时发现存在消化道出血;④患者长期平卧位，烧伤后胃肠道蠕动功能降低，上消化道缓慢、广泛渗血，凝固塑形[5-6]。

烧伤患者出现呕吐长条索状混合性血栓的类似病例国内外尚无相关报道，本文报道此病例，以供广大临床医务人员共同学习，加强对烧伤后应激性溃疡出血预防的重视，减少误诊，提高早期发现、诊治该病在特殊异常情况下的能力。

參 考 文 献

[1] 王志英，王文芳.烧伤患者并发消化道出血临床分析.中国社区医师（医学专业），2011，13（36）：110.

[2] Kanchan T， Geriani D， Savithry KS. Curlings ulcer - have these stress ulcers gone extinct？ Burns，2015，41（1）：198-199.

[3] 曹文德，刘文军.大面积烧伤并发应激性溃疡出血的临床分析.临床医学工程，2010，17（3）：84-85.

[4] 欧阳碧岷. 食管管型1例报告. 新医学，1999，30（5）：306.

[5] 王志远，王富生，马幼敏.大面积烧伤并发应激性溃疡出血防治.南方医科大学学报，2007，27（7）：1074-1076.

[6] Tejiram S， Brummel-Ziedins KE， Orfeo T， Mete M， Desale S， Hamilton BN， Moffatt LT， Mann KG， Tracy RP， Shupp JW. In-depth analysis of clotting dynamics in burn patients. J Surg Res，2016，202（2）：341-351.

（收稿日期：2020-11-10）

（本文编辑：杨江瑜）