国医大师段富津教授辨治小儿疳证验案赏析

代金珠 胡晓阳 唐仁康 梁 华▲

1.黑龙江中医药大学附属第一医院儿科，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040

“疳证”是多种原因导致小儿脾胃亏损，生化乏源，周身脏腑、经脉、筋肉失于荣养的一种慢性消耗性疾病，多见倦怠失神或烦躁、疲劳乏力、易感冒、身体瘦小、面色黑黄、便秘口臭、遇凉则腹痛腹泻等症，相当于现代医学的蛋白质-能量营养不良、维生素营养障碍、微量元素缺乏等疾病[1]。因其病情迁延，影响儿童生长发育，甚者可以发展至阴竭阳脱、危及生命的恶候，属于传统儿科四大证“麻、痘、惊、疳”之一[2]。国医大师段富津教授生前治疗诸多此类患儿，效果显著。段富津教授经常指出，“疳证古今病因有不同”，“甘为病因，干为病机”，“疳字通‘干’亦通‘甘’”，“疳证虚实夹杂，忌口尤其重要……”，临证常用四君子汤、六君子汤、理中汤等经方治疗，并针对疳积便秘者研制出小儿温脾消积散。

段富津教授（1930—2019 年），第二届国医大师，国家级重点学科方剂学学科创始人，国家级教学名师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，博士后指导教师。他一生为中医药事业发展做出卓越贡献，提出方剂药力判定公式[3]，并坚持临床工作六十余载，诊治了众多疑难病证，被誉为“一代方宗”。在儿科方面，段富津教授早年跟随儿科名医李子芳学徒[4]，李子芳秉承钱乙之学，段富津教授深受影响，在治疗儿科疾病中尤其重视调理后天脾胃，且多有创新。笔者有幸跟师临证，亲聆教诲，受益匪浅，现述其辨治小儿疳证代表验案赏析，以飨同道。

1 验案赏析

1.1 验案一

患儿，女，6 岁，因“厌食”于2010 年8 月28 日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院（以下简称“我院”）。现病史：患儿厌食、便秘、体瘦3 年余。患儿平素精神欠佳，形体瘦小，腹大肢细，性急易怒，口臭溺黄，厌恶进食，时有腹胀腹痛，尤于受冷后腹痛加重。常手足心热，喜俯卧睡，喜饮奶食肉，大便干结如羊屎，3～4 日一行。舌尖红，苔中后部白腻，脉沉细数。既往史：无。辅助检查提示：肠系膜淋巴结肿大。诊断：疳证，疳积。处方：予中药自拟处方小儿温脾消积散（汤）。组方如下：白胡椒6 g、胡黄连6 g、红藤8 g、败酱草8 g、甘草6 g、鸡屎藤15 g。6 付，水煎服，早中晚温服80 mL。医嘱：严格忌口一切奶制品、鸡蛋、肉类、冷饮、小食品14 d，14 d 后可缓缓增食肉蛋奶。

二诊（2010 年9 月2 日）：患儿服药2 d 后即大便通畅，主动索食，纳谷香。急躁易怒表现明显好转，未发腹痛，手温腹软。疳积转轻，嘱继续保持忌口至14 d，同服健脾丸善后。

按：本例为疳证，疳积。治疗选用段富津教授自拟方小儿温脾消积散，药虽6 味，然而力专效宏，效如桴鼓，是经典的治疗疳积虚实夹杂的方剂。患儿厌食、便秘，性急易怒，口臭溺黄，为胃肠积火典型表现；食滞伤脾，运化失司，气血生化无权，导致患儿精神欠佳，形体发育瘦小，同时邪结肠络，见慢性肠系膜淋巴结肿大；脾伤日久，虽然胃肠中有积火，然而正邪交争，阳气久耗，脾脏、肠腑阳气易亏，反而见畏寒喜温、遇冷腹痛的脾阳虚表现。食积有火、脾阳有亏、寒热错综是本病的基本病机。临床常可见到这种患者，治疗应通肠泻火，温脾消积。选用小儿温脾消积散，此方组方严谨，用药刚猛透彻，直击病所，胡黄连清虚热，除疳热，善治小儿疳积[5]；鸡屎藤尤善消食化积，降胃肠浊气，虽较冷备，但实为治小儿积滞良药[6]，两药共为君药；红藤、败酱草相须为用，清热解毒，消痈排脓，两药辛凉行滞，消积泻火，辅为臣药；白胡椒辛温，温中止痛，下气消痰，温助脾阳而不助火[7]，虽为佐药，却是本方的点睛用药；甘草调和诸药，略补脾气，又且甘饴调味，为使药。六药同用，主次分明，章法严谨，共同发挥除疳泻火、温脾消积之功。

本案治疗中特别需要指出的是，严格的清淡饮食，忌口一切奶制品、鸡蛋、肉类食品，是保证肠火清降、脾气缓复的必要保证，一般忌口2 周为宜。段富津教授认为，疳证古今有别。当代小儿疳证之脾虚，不同于古代，已经极少有水谷失养所致，其来源多为过食甘腻、腑实日久、积火内蕴、耗气伤津所致。古代小儿病发疳证，多是因为古代生产力条件差等原因，导致患儿营养缺乏，不能满足生长发育的需求，而成“疳证”[8]。正因如此，传统中医治疗小儿疳证多侧重补虚，如《小儿药证直诀·诸疳》所用安神丸、地黄丸、益黄散[9]皆偏主补，后世常用资生健脾丸、肥儿丸、八珍汤等[10]，调治思路亦多重用党参、白术、茯苓、甘草类补虚益气药。而当代儿童的生活环境不同于古代，丰富的肉类、奶制品，各种高能量食物随手可得[11]。儿童生性喜食、贪食，正如《温病条辨》云：“小儿初能饮食，见食即爱，不择粗精，不知满足。”[12]而大部分家长对儿童的每日三餐多精心准备，不论儿童在非餐时间是否吃过食物，也不论其是否饥饿，三餐必不可少。《温病条辨·解儿难》言：“疳者，……生于土虚，土虚生于饮食不节，饮食不节，生于父母之爱子，唯恐其儿之饥渴也。”[12]这无疑又加重了小儿的食积脾虚，作为伤脾助火的病因，肥甘滋腻长期反复，日久渐至“疳证”，正所谓“甘为疳因”。为此，临证治疗时，段富津教授尤其强调患儿的忌口，适当的清肠泻火药配合严格的2 周左右的忌口，杜绝摄入一切高能量食物，以求脾气缓缓得复，正是治病求本之法。

1.2 验案二

患儿，男，5 岁，因“厌食、体瘦”于2012 年4 月20 日就诊于我院。现病史：患儿主因食少纳呆便难、身体瘦小前来就诊，患儿婴儿期为混合喂养，自幼大便偏干，食凉受冷时易腹痛腹泻。现皮肤黝黑，头发稀疏，手足剥皮，舌淡红，苔白腻，脉沉细数。患儿平素体质较差，经常感冒，家长给予补锌、补钙、补充多种维生素等方法无显著效果，曾间断服用肥儿丸、健脾丸等中成药无明显改善。诊断：疳证，疳气。处方：予以中药处方六君子汤加减。组方如下：清半夏5 g、陈皮5 g、党参5 g、云苓5 g、白术5 g、大力子10 g、桔梗5 g、甘草5 g、莱菔子5 g。7 付，水煎服。医嘱：忌口奶制品、肉类、小食品、饮料等。患儿服药后大便畅，饮食佳，坚持均衡饮食，1 个月后再诊。诸症未发，体重增加。

按：此病为疳气。六君子汤亦是段富津教授临证常用方剂。小儿“脾常不足”，乳食不知自节，若喂养不当，辅食添加失宜，乳食太过或不及，均可损伤脾胃，形成疳证[13]。正如明代儿科大家万全所言：“疳皆因饮食不调，肥甘无节而然，或婴儿缺乳，稀饭太早，或二三岁后，谷肉菜果恣其欲，则脾已伤，因而太饱，停滞中焦，食久成积，积久成疳。”[14]本证多为病之初起，脾虚健运失司则不思饮食，大便难，气机不畅则腹痛，脾虚失于濡养则皮肤黝黑，毛发稀疏，身体瘦小，舌淡红，苔白腻，脉沉细数，均为疳气之证[13]。方选六君子汤加减以调和脾胃，益气助运，此方亦是段富津教授常用来治疗各类成人虚损类病症的良方[15]。对儿童来讲，因人参性热，小儿心肝火常有余，故用较平和的党参代。方中党参为君，甘温益气，健补脾胃，白术为臣，既助党参补益脾胃之气，更以其苦温之性，健脾燥湿，助脾运化。佐以补利兼优之茯苓，既可助白术健运脾气，又以其甘淡之性，渗利湿浊，使参、术补而不滞。此四药皆为甘温和缓之品，四药合用，重在健补脾胃之气，兼司运化之职，且渗利湿浊，共成益气健脾之功。加陈皮、清半夏可加强燥湿化痰和胃之功[16]。莱菔子有消食除胀、降气化痰之功，大剂量牛蒡子可利肠健胃通便，配合桔梗调畅气机散结滞[17]，配伍二子斡旋中气，宣降有度，调畅一身之气。服药后配合忌口以缓生脾气，疗效显著。段富津教授认为：小儿为稚阴稚阳之体，“脾常不足”，加之后天喂养不当，损伤脾气，故在临床治疗疳气时，应以健运脾胃为主，可以六君子汤为主方。腹胀明显加枳实、木香以理气宽中；大便秘结、肠腑积滞，可选用化食消滞药，如焦三仙、鸡内金、莱菔子；恶心呕吐者可酌加竹茹降逆止呕；对兼见脾胃虚寒、腹痛腹泻者，切不可“见虚妄补”，可在六君子汤的基础上选用白胡椒等温散寒痰之品，药性切用。历代名医中也多有善用六君子汤治疗小儿疳病及各类虚损病症者，如清初名医陈士铎常以六君子汤为基础方剂辨治小儿虚损类疾病[18]，如平疳汤补胃土、息疳火治疗小儿疳证，生脾助胃汤治疗小儿脾虚吐泻等，均与段富津教授之意契合。

1.3 验案三

患儿，男，6 岁，因“厌食、腹泻”于2013 年8 月6 日就诊于我院。现病史：患儿长期厌食腹泻，常食后即便，大便溏稀，遇凉则脘腹疼痛腹泻不止，平素面色萎黄，身材矮小，发稀，舌淡苔白腻，脉沉细而滑。诊断：疳证，疳泻。予中药处方理中汤加味，组方如下：党参6 g、焦白术6 g、干姜8 g、炙甘草5 g、炒麦芽10 g、六神曲6 g。7 付，水煎服。

二诊（2013 年8 月13 日）：患儿食欲好转，腹痛腹泻明显好转，仍略有便溏，上方加莲肉10 g、芡实10 g。7 付，痊愈。

按：本案患儿长期厌食不贪，形体消瘦，面色萎黄，大便溏泻，当属小儿疳证中疳泻范畴。古代医家对于疳泻有很多论述，《景岳全书·卷四十一·五疳证》云：“疳泻者，毛焦唇白，额上青纹，肚胀肠鸣，泻下糟粕。”[19]《冯氏锦囊秘录》：“中气不足健运失常，泻痢久作，名为疳泻、疳痢。”[20]《总微论》：“小儿疳泻，冷热不调……甘草节汤下。”[21]段富津教授认为：本病当属中焦脾寒，或因素体脾胃虚弱，或因寒凉伤及脾胃，或因外寒直中。然脾胃虚寒，气血生化乏源，故见面色萎黄，形体消瘦，毛发稀疏；脾虚易夹湿，湿滞胃肠则便溏，舌质淡，苔白腻，脉沉细而滑，均为疳泻之证。治当温中祛寒，补气健脾，选用经典方理中汤加味，君药干姜，性辛热，温助脾阳，祛散寒邪，扶阳抑阴。臣以党参，补益脾气，两药相配，一温一补，温中有补，补中有温，温补并用，正合脾胃虚寒之病机。脾为湿土之脏，喜燥而恶湿，中阳不足，湿浊内生，故佐以辛燥之白术，燥湿浊，运脾气。干姜得白术，一温一燥，可使脾阳强，湿浊化。甘草为使药，不仅可以助白术补脾益气，助干姜温阳散寒，还可以缓急止痛，调和诸药。四药相配，温中阳，补脾虚，燥湿浊，调理中焦，强健脾胃[16]。段富津教授认为：小儿脾胃虚弱，运化失常，加之饮食不知自节，更加重了脾胃负担，所以加用六神曲、炒麦芽以行气消食，健脾和胃。

二诊，患儿脾气得复，食欲好转，脾寒减轻，故无腹痛症状，但仍有大便溏泻，故加用莲肉、芡实收涩止泻。莲肉味甘涩，归脾经，擅于治疗脾虚泄泻。《本草纲目》论述尤详：“莲之味甘，气温而性涩，禀清芳之气，得稼穑之味，乃脾之果也。土为元气之母，母气既和，津液相成，神乃自生，久视耐老，此其极舆也。”[22]芡实味甘涩，性平，归脾、肾经，止泻同时补益脾肾，用于治疗久泻。《本草求真》云：“芡实如何补脾，以其味甘之故；芡实如何固肾，以其味涩之故。惟其味甘补脾，故能利湿，而泄泻腹痛可治；惟其味涩固肾，故能闭气，而使遗、带、小便不禁皆愈。”[23]二药同用，止泻不留邪，平补脾肾不碍胃，是临床常用于治疗脾虚久泻的对药。

2 小结

国医大师段富津教授生前对儿科病症诊治多有心得，给后人留下了大量的宝贵经验，其善用经方加减辨治小儿疳证等虚损性疾病；强调疳证中多见虚实夹杂，“甘为疳因”；治疗时不可“见虚妄补”，注重运用“通补兼施”法；用药注意选用温脾不助火、通腑不伤气之品，并研制新方小儿温脾消积散；用药同时强调患儿忌口，清淡饮食以待脾气缓复等，其行之有效的经验和全面的辨证思想值得推广借鉴。