基于“肝与大肠相通”浅析从肝论治泄泻

金子然 陈佳丽 万锡钢 夏永良

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

泄泻病，主要指以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出水样便为主要表现的病症。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻。病理因素主要为湿邪，病位有脾、胃、大肠、小肠之分[1]。李中梓《医宗必读》[2]中提出“治泻九法”，即“淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”，对临床有很大的借鉴作用。从此九法可知，止泻也并非仅健脾除湿一法。笔者通过“肝与大肠相通”理论来分析肝与大肠的关系，以《伤寒论》中四逆散证及大柴胡汤证分析如何从肝论治泄泻，并佐以夏师医案两则，现阐述于下。

1 理论渊源

“肝与大肠相通”首见于《医学入门》[3]：心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，即“脏腑别通”。《素问·阴阳离合论》[4]有云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴。”人一身之阴阳，由三阳经、三阴经所统率，足厥阴肝经与手阳明大肠经同主里为阖，故称其相通。唐宗海[4]指出：“盖所谓通者，必有相通之道路。唐宋后凭空说理，不按实迹，西医虽详形略气，然如此等道路，非借西说，不能发明。西医云：人之脏腑，全有连网相联，其连网中全有微丝管行血行气。”他认为气血流通存在于相连膜网的微丝管中，是导致“脏腑别通”的原因，又提出“肝内膈膜，下走血室，前连膀胱，后连大肠，厥阴肝脉，又外绕行肛门”。此论从解剖上进一步指出网膜中的微血管是肝与大肠相通的物质基础。笔者认为，因大肠经与肝经共同环绕口唇，两经相通，互为影响，内部通过脏腑气血经脉网膜中相连的实质丝管而沟通。肝若发生疾病，会对大肠产生影响，反之亦然[5]。从生理功能角度看，肝主疏泄，津液的输布代谢与肝的疏泄功能密切相关，肝之疏泄功能失常，易内生痰湿，饮停大肠，引起泄泻；另一方面，脾为孤脏，居中央以灌四傍，肝气亢逆，横犯脾土，津液输布不利，则肠腑运化失司，故内经有“春伤于风，夏必飧泄”之言。

2 治法求索

《伤寒论》第318条云：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。柯琴在《伤寒来苏集》指出：“条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有阙文。今以泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目。”[6]说明四逆散证容易出现泄泻下重。笔者认为，究其原因，是以阳气郁结，阴阳气道不通，肝之浊气不能降泄，津液不化，水谷并行肠胃之中，只得流于下焦，不得渗于膀胱，则下焦胀，水溢则为湿为泄泻，故治以疏肝行气，气行则水行，故四逆散可以治疗肝胆气机郁结之四逆、泄泻。方中用苦寒之柴胡发表热，酸甘之芍药敛阴，甘苦之枳实、甘草泄里热，正印证了“热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”的治疗原则。郁热得解，泄泻则止。

《伤寒论》第165条曰：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。此为肝与大肠相通又一实证也。详其病机，正如近代医家刘渡舟所言：“此为肝胆气火迫挤胃肠。”[7]胃气上逆则为呕，火挟湿成湿热则为利。故此泄泻，非脾胃虚寒之水液澄澈清冷，而是水液浑浊属于热。故用大柴胡汤和解少阳，兼清阳明热，此阳明者，胃肠也。大柴胡汤亦可看成小柴胡汤合四逆散加大黄去人参、甘草，以四逆散加大黄清泄内热，小柴胡汤通调三焦水气，即“上焦得通，津液得下，胃气因和”，又恐甘草、人参助内热，故去之。临证之中大柴胡汤证可出现大便黏滞、干结、溏泻，均起于少阳阳明合病的肠腑郁热，热可秘可利，皆可大胆用之。

然临证之中，少有病机相同，病情单纯者，其人或因脾虚，或为酒客，湿热自重，或又因情志不舒，肝气过盛而为火，临证不可只解肝郁肝火，不顾脾虚、湿热，治病必求于本是也。夏师深得其道，有脾虚治脾虚，有肝郁解肝郁，不拘一法，审因治之。今人多因生活情志不畅，故每从肝论治，屡屡收效，今举两则验案佐之。

3 医案举隅

病案一：张某，男，38岁。2019年4月22日初诊。虽时值晚春，仍身披长衣。神疲乏力，口干口苦，情绪不稳，畏寒肢冷，遗精盗汗，多思善虑，肠鸣便溏，日行四五次，舌淡黯、苔薄，脉沉弦。此为肝郁脾虚、寒热错杂之证，方用四逆散合半夏泻心汤加减。柴胡、枳实、炒白芍、炒党参各10g，姜半夏、炒黄芩各9g，炒黄连、干姜各5g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30g，蜈蚣1条，五味子、甘草各6g。14剂。水煎服，日二服。5月8日复诊：长衣已换短衣，神疲乏力，口干好转，遗精盗汗减少，肠鸣便溏减轻，日行两三次。多思善虑，舌淡黯、苔薄，脉沉弦。从前法，加鸡血藤、仙鹤草各30g，仙灵脾10g。14剂。5月23日三诊：乏力好转，夜寐易醒，心情不畅，思虑过重，泄泻已止，遗精未作，舌淡黯、苔薄，脉弦细。此为肝郁血虚脾弱，拟四逆散合逍遥散法。柴胡、枳实、炒白芍、仙灵脾、当归、炒白术各10g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）、鸡血藤、仙鹤草各30g，蜈蚣1条，茯苓、炒麦芽各15g。14剂。水煎服，日二服。

按：其人性情急躁，肝气实则怒，由是知其肢冷非少阴四逆汤证，而为肝气郁结之四逆散证也。肝气郁结，肝之浊气不能降泄，大肠不能为其使，无以变化物，传糟粕，故成泄泻，此非大肠之病，乃肝影响大肠所致，故从肝论治。见肝之病，知肝传脾，亦先实脾。患者口干口苦为肝火郁结；而神疲乏力，畏寒便溏，脾胃虚寒亦见，故用四逆散为主方，治其肝郁，又以半夏泻心汤治其寒热错杂，兼以实脾；一本一标，标本兼治；龙骨、牡蛎，一来止泻，二以涩精；蜈蚣归肝经，通肝气；五味子味酸收敛用也。二诊口干已无，是肝气得舒，大肠津液得行；脾气亦运，津液得以上承，故口不干。其余诸症皆轻，肝气郁热得解，阳气输布，故二诊时其人已换短衣，不畏寒肢冷者，药对证是故。奈何久病，气血不足，故用鸡血藤、仙鹤草、仙灵脾补虚。三诊口干腹泻已愈，然夜寐欠安，故用四逆散合逍遥散，调其肝气，补其肝血，健其脾胃，三管齐下，以获全功。

病案二：周某，女，45岁。2019月1月14日初诊。大便黏滞，便后自觉不尽，大便不爽，心烦急躁，时腹胀盗汗，口干喜饮，舌淡、苔薄，脉沉缓。此为少阳阳明合病，方用大柴胡汤加减。柴胡、炒白芍、厚朴、枳实各10g，黄芩、姜半夏各9g，制大黄5g，连翘15g，砂仁（后下）、槟榔、豆蔻（后下）各6g，薏苡仁30g。14剂。水煎服，日二服。1月28日复诊：盗汗好转，仍有口干喜饮，大便不畅同前，初头硬，后为水，日行数次，腹痛腹胀已愈，偶尔白日脸肿，夜晚脚肿，舌淡、苔薄，脉沉缓。此为郁热减轻，水饮欲去也，从前法，加防风9g、大腹皮10g、紫菀20g、天花粉15g。14剂。水煎服，日二服。其人2月余未再诊，4月28日三诊：面色改善，自诉服前方后大便不畅已愈，近日来因工作繁忙，自觉神疲嗜睡，大便不畅又作。病机未变，为劳复也，故夏师继续予大柴胡汤加减巩固治疗。

按：妇人脘腹胀满、便后不尽，以其人焦虑烦躁，肝气郁结，大肠腑气不通也；大便黏滞不爽，乃湿热蕴结肠腑之象；内热壅盛，故口干喜饮；热迫津泄，故潮热盗汗。唯其人舌淡苔薄，脉沉缓，当从景岳舍脉从症。故用大柴胡汤和解少阳，兼清阳明湿热，厚朴、槟榔通腑气，助通便，连翘清热，豆蔻、砂仁、薏苡仁之类，健脾气，利水湿，此亦为知肝传脾之实脾也。复诊果然热象减轻，但出现泄泻，是肝经郁热得解，大肠降泄湿浊。故复予大柴胡汤，加大腹皮行气利水，防风取“痛泻要方祛风胜湿止泻”之义，天花粉清热兼以生津，紫菀降肺气通大肠腑气以通便。诸药合用，则病可去。

4 小结

今人疲于生活，肝气不畅日益多见，夏师治病必问性格如何，易于生气乎？若其人心事重重，眉头紧锁，必有难言之隐，日积月累，肝之疏泄必受其影响。此不治肝，病情反复，或生他病，得不偿失。肝与大肠经气相通，从肝论治泄泻，行之有效，疏肝解郁，病人心情渐朗，亦有利于治病。《素问·汤液醪醴论》曰：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”笔者认为，治泄可从阳明大肠着手，又因大肠与肝经气相通，故治泄亦可从肝着手。肝之疏泄太过不及皆可成泄泻，只从脾论治，事倍功半；据其疏泄太过不及，佐以疏肝解郁之药，再若有脾虚者治脾，肠热者清肠，事半功倍。