范永升治疗肠白塞综合征验案一则

叶项盛 范永升

浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

白塞综合征是一种以血管炎为基本病理表现的慢性、复发性、全身性疾病，以消化系统受累为主时，称为肠白塞综合征。业师范永升教授临证40余载，学验具丰。笔者有幸跟师抄方学习，获益良多。兹介绍其治疗肠白塞综合征验案一则，以供同道学习参考。

患者陈某，女，49岁。2020年9月12日初诊。曾于2018年9月12日因“反复腹痛十余年伴反复口腔溃疡5年余”，就诊于某省级三甲医院。查活化部分凝血活酶时间(APTT)37.20秒，血清淀粉样蛋白A（SAA）9.88mg/L，其余无殊。肠镜提示回盲部巨大溃疡，活检示部分腺体扭曲、分枝变形，间质少量散在淋巴细胞、浆细胞浸润。被该院诊断为肠白塞综合征，经西药治疗后好转出院。但停药后多在1至2月左右复发。2020年4月患者肠镜检查示回盲部见环壁2/3溃疡，较前增大，表面覆白苔，管壁僵硬，且少腹作痛反复发作。经人介绍来范师处就诊。初诊时患者形体消瘦，情绪焦虑，自诉胸部有气逆感，脘腹胀满，右下腹疼痛明显，1日发作4～5次，持续时间不定，多于下午发作，劳累后、情绪不安时尤甚。手足不温，胃纳一般，寐差易惊，大便溏且有黏液，1日2～3次，舌质红，质中裂，苔薄，脉弦细。中医诊断：狐惑病。辨证为肝郁脾虚。治拟疏肝理脾，降逆安神。处方：炒白芍15g，柴胡、生甘草各9g，延胡索、炒川楝子各10g，木香、炒枳壳各12g，砂仁（后下）、黄连各5g，桂枝6g，夜交藤、煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。继续服用沙利度胺50mg，每日3次。11月2日二诊：患者诉多次转上方，坚持每日服用，已无胸部气逆感，右下腹痛、睡眠改善。10月27日肠镜示：回盲部见一愈合期溃疡，环肠腔1/3周，溃疡表面充血红肿。现腹痛1日发作3～4次，持续时间较前缩短且多为隐痛，新发口腔左侧颊黏膜处一小溃疡，胃纳欠佳，大便干结，舌质红，质中裂，苔薄腻，脉细。上方去炒白芍、木香、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎，加姜半夏、沉香曲、郁金各9g，火麻仁12g，蒲公英20g，炒枳壳加量至15g。14剂。沙利度胺剂量同前。此后患者连续治疗近2月，仍依前方法，并适时配合安神、和胃、通络等方法，沙利度胺逐渐减至25mg，每日3次。随访至今未再发作。

按：范师认为，该病可根据其临床表现归属于“狐惑病”的范畴，可以甘草泻心汤为基础方治疗，此方名曰“泻心”，实乃“泻心下之火”，即胃火。考虑到患者兼有肝郁气滞之证，故合用四逆散。生甘草为甘草泻心汤君药，范师认为其既可以清热解毒，又能补中缓急、调和诸药，常用剂量为9g。因患者便溏有黏液，结合四诊考虑有湿热泻痢，故用黄连与木香，寓“香连丸”之意，清热燥湿，行气止痢。患者胸部有气逆感、夜寐易惊，范师又予桂枝龙骨牡蛎汤降逆安神。后根据患者情况，随症加减，终获良效。