抑肝扶脾法治疗跟腱炎验案二则

王智杭 王庆来

浙江中医药大学附属温州中医院 浙江 温州 325000

跟腱炎又称跟腱周围炎，属中医“筋痹”范畴，病机常为肝肾不足、筋伤络损、血瘀气滞。王师认为“肝主筋”“脾主肉”，脾虚肝郁是跟腱炎的重要病机之一，脾在体合肉而主四肢，若脾失健运，水谷精微生成和转输障碍，四肢肌肉失养则倦怠无力。若肝气郁结，失于疏泄，气血运行不畅，筋脉失濡，可致肢节酸楚疼痛。脾虚肝郁，土虚木旺，筋肉生变，实可为筋痹之病。王师选用痛泻要方加味治疗，现举验案二则，以飨同道。

案1：吴某，29岁，女。2020年5月6日初诊。患者诉半年前久蹲后出现双足跟后部疼痛，久行后症状明显，时有双侧小腿下部酸痛感，曾于当地医院就诊，查双足X线未见异常，予金黄膏外用、双足跟部冲击波治疗后症状仍反复发作。患者面色萎黄，平素胃纳一般，大便稀软，情绪易紧张，寐尚安，舌淡红、苔薄白，脉弦细。查体：双足跟部皮肤无红肿发热，双侧踝关节屈伸活动利，双侧跟骨跟腱附着部轻压痛。西医诊断：跟腱炎，中医诊断：筋痹，脾肾气虚型，治以益肾健骨、补气健脾，方拟益肾健骨汤加减。杜仲、补骨脂各15g，牛膝、女贞子、菟丝子、香附、郁金各10g，黄芪、山药、茯苓各20g，陈皮6g，合欢皮9g。7剂，水煎，早晚分服。5月13日二诊：服药后未明显好转，双小腿下部酸痛仍存，近来因工作情绪焦虑，紧张时可伴有腹痛，大便溏薄，次数增多，胃纳差。舌淡红、边有齿痕、苔薄白，脉弦细。患者服药后症状未明显缓解，近来伴痛泻明显，予改方换药，治以抑肝扶脾为法，方拟痛泻要方加味。炒白术、党参、茯苓、薏苡仁20g，生白芍、防风、柴胡、香附、牛膝各10g，陈皮6g，川芎9g，伸筋草、路路通各15g。7剂，水煎，早晚分服。5月20日三诊：患者诉服药后症状明显减轻，腹痛及大便泄泻好转，无诉其他明显不适。继服原方7剂后，患者双足跟痛及双小腿酸软感基本消失，纳可，二便调。后门诊随访，偶有双侧跟部酸痛，伴大便稀软，予服用原方而愈。

按语：患者首诊治以益肾健骨、补气健脾，兼顾疏肝解郁，然见效不明显。二诊时，患者双足跟后部疼痛及双小腿酸痛未解，痛泻之症随情志郁结加重而突显，王师觉此患者肾虚不著，乃为脾虚肝郁之证，遂治以痛泻要方加味，加党参甘温益气、健脾和胃，茯苓、薏苡仁淡渗利湿，柴胡、香附疏肝解郁，川芎行气活血，牛膝强壮筋骨，伸筋草、路路通通利经络。诸药合用，共奏健脾渗湿止泻、抑肝解郁止痛之效。

案2：张某，32岁，男。2020年7月8日初诊。患者3月余前久行后出现左足跟腱部酸痛不适，久行后症状明显，伴左下肢无力感，曾予氟比洛芬凝胶贴膏外用后酸痛可缓解，平素胃纳欠佳，既往消化科诊断肠易激综合征，常大便溏薄，遇事紧张时可有肠鸣明显，伴中下腹疼痛，寐欠安，舌淡胖、苔薄白，脉弦细。查体：左踝关节未见明显肿胀畸形，左踝关节屈伸活动利，左侧跟腱及跟骨结节无压痛。左足X线、腰椎CT未见异常。西医诊断跟腱炎，中医诊断筋痹，脾虚肝郁型，治以抑肝扶脾为法，方拟痛泻要方合四君子汤加减。炒白术、党参、茯苓、薏苡仁、生白芍各10g，防风、柴胡、醋香附、酸枣仁10g，合欢皮9g，陈皮、炙甘草各6g。7剂，水煎，早晚分服。另予氟比洛芬巴布膏局部外用。1周后复诊，患者诉症状明显好转，胃纳可，二便调，夜寐较前改善，自觉身心舒畅，予服用原方7剂后病愈。

按语：本案患者诊断跟腱炎明确，并伴有肠易激综合征，其脾虚、肝郁之候明显。《素问·五脏生成》云“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉”，脾气虚弱，失于健运，肌肉失养，则见纳少，便溏，腹痛，肢体乏力；肝主疏泄，在体合筋，肝气郁结，致周身气血津液运行不畅，则见筋节酸楚不适；肝失调达，肝之阴阳失于协调而见少寐。肝属木，脾属土，脾土虚弱，引肝木之气相乘，虚弱之脾土不耐肝气之克伐，而致症状日久反复。舌淡胖、苔薄白、脉弦细亦为脾虚肝郁之征。方中以痛泻要方合四君子汤补脾柔肝、祛湿止泻，加薏苡仁淡渗利湿，加柴胡、香附疏肝解郁，合欢皮、酸枣仁解郁悦心，安神助眠。