“多学科合作品管圈”对改善妊娠期糖尿病妊娠结局的应用研究

郭爱英　吴波　邓悦　李聪慧　周娅菲

【摘要】 目的：探討“多学科合作品管圈”对改善妊娠期糖尿病（GDM）患者妊娠结局的应用效果。方法：选择2018年10月-2020年2月本院200例诊断为GDM的自然妊娠孕妇，将其随机分为对照组和试验组，每组100例。对照组给予产科常规评估指导干预，试验组在此基础上给予“多学科合作品管圈”规范管理。比较两组分娩前血糖水平、产妇分娩结局及围产儿结局。结果：试验组FPG、2 h PG、餐后最高血糖、HbA1c均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组剖宫产、妊娠期高血压疾病、羊水过少、胎膜早破的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组产妇产后出血、肝内胆汁淤积症发生率均低于对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组巨大儿、早产、新生儿高胆红素血症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组低体重儿、胎儿宫内窘迫、新生儿低血糖发生率均低于对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：“多学科合作品管圈”有助于改善GDM产妇血糖状况，降低母婴不良妊娠结局发生率。

【关键词】 多学科合作品管圈 妊娠期糖尿病 妊娠结局

[Abstract] Objective： To explore the application effect of “multidisciplinary cooperative quality control circle” on improving pregnancy outcome of patients with gestational diabetes mellitus （GDM）. Method： A total of 200 cases of natural pregnant women diagnosed with GDM in our hospital from October 2018 to February 2020 were selected， they were randomly divided into control group and experimental group， 100 cases in each group. The control group was given routine obstetric evaluation and intervention， while the experimental group was given “multidisciplinary cooperative quality control circle” on the basis of control group. The blood glucose level before delivery， maternal delivery outcome and perinatal outcome were compared between two groups. Result： The FPG， 2 h PG， postprandial maximum blood glucose and HbA1c of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidences of cesarean section， pregnancy hypertension， oligohydramnios and premature rupture of membranes of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidences of postpartum hemorrhage and intrahepatic cholestasis of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidences of macrosomia， preterm delivery and neonatal hyperbilirubinemia of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidences of low birth weight infants， fetal distress and neonatal hypoglycemia of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： “Multidisciplinary cooperative quality control circle” can help improve the blood glucose status of pregnant women with GDM and reduce the incidence of adverse pregnancy outcomes of mothers and infants.

[Key words] Multidisciplinary cooperative quality control circle Gestational diabetes mellitus Pregnancy outcome

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.027

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常見的疾病之一，指的是妊娠前糖代谢正常，于妊娠期间首次发生的糖代谢异常，属于糖尿病的特殊类型，血糖水平多数于产后恢复正常[1]。数据显示，GDM的发病率呈逐年上升趋势，发病率在18%左右，导致病理妊娠和围产儿并发症的患病率也相应上升，这是当前临床产科亟待解决的热点问题[2-3]。本院首次提出对GDM孕妇采用“多学科合作品管圈”（multidisciplinary cooperation quality control circle，MCQCC）的方式集中规范管理[4]。“MCQCC”联合产科、营养科等多个学科共同参与的多学科合作模式，对于改善GDM孕妇的妊娠结局具有非常重要的意义，同时也提高了诊疗水平，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月-2020年2月本院200例诊断为GDM的自然妊娠孕妇。（1）纳入标准：①符合GDM的诊断标准，且为单胎妊娠[5];②按时进行产检，无沟通障碍。（2）排除标准：①入组前3个月服用影响糖代谢药物;②合并心血管、肾功能障碍等疾病。将其随机分为对照组和试验组，每组100例。本研究已经医院伦理学委员会批准，孕妇均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予产科常规评估指导干预，首次确诊GDM时对孕妇进行饮食、运动、自我血糖和体重监测的知识宣教，评估胎儿发育，嘱其按期进行产检，每次均需测血糖、体重变化情况，及时解答孕妇问题[6]。

1.2.2 试验组 在对照组的基础上给予“多学科合作品管圈”规范管理，具体如下：（1）成立“MCQCC”小组并选定主题。由产科主导，联合营养科、内分泌科等多个部门的医护人员组成“MCQCC”小组，共10人。其中圈长1人，辅导员1人，圈员8人，圈长为科护士长，负责此次项目的策划和组织，辅导员为有经验的“MCQCC”评审专家，负责指导本次项目，确保顺利进行，圈员为各科的资深护士和医师。10名小组成员最终确定此次项目主题为“改善GDM孕妇妊娠结局”。（2）制定GDM干预方案：①组建“MCQCC”小组微信群：10名“MCQCC”小组成员均在微信群内，门诊产检确诊为GDM的孕妇均第一时间加入该微信群，并建立书面档案，包括年龄、孕周、胎次、产次、孕前体重、生化检验报告、每次的产检情况（宫高、腹围、胎心、胎方位、特殊情况等）、联系方式、文化程度、职业、经济状况。②健康宣教：由专人发放健康教育手册，书面的方式告知GDM孕妇高血糖的危害、饮食及运动配合重要性，告知上述方式的有效性，使其树立信心极度配合。根据血糖值由糖尿病小组成员告知饮食注意：包括种类、量等。鼓励微信群里互动，对于孕妇的任何问题均由各专业圈员在2 h之内回复。圈员不定期通过微信群递送GDM的相关知识及糖尿病相关知识。③孕妇自我血糖监测（self monitoring of blood glucose，SMBG）：采用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇，血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日7次血糖监测，即三餐前0.5 h、三餐后2 h，夜间血糖[7]。血糖控制稳定后至少每周复查1天的血糖（包括餐前、餐后以及夜间），根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量[8-9]。不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周应检查血糖4次/d，包括空腹及三餐后2 h末梢血糖。④专人产检：所有纳入管理的GDM孕妇均在圈内的产科医生及助产士处产检，避免管理上不一致性。⑤医院多媒体知识传播：收集好相关资料，医院使用制动控制系统，每日定时在门诊病区电视机或患者活动室放映GDM的宣传片，提高患者自我管理血糖、体重、运动、用药的依从性。（3）建立多学科、多团队GDM干预方案：需要包括产科、营养科、内分泌科等在内的多个科室协作完成，基本内容包括：饮食治疗、运动治疗、健康宜教、血糖监测和药物治疗。①产科：始终将健康教育贯穿整个孕期，不仅加强GDM孕妇对疾病的了解，还应注意及时识别治疗中存在的问题并及时处理;产后随访也是重要部分，若生活方式干预后血糖仍不理想提示未来发生糖尿病的概率增加，需及时给予干预[10]。②营养科：营养师根据GDM孕妇体重指数指导饮食，并教会其计算摄入能量的卡路里及食物换算的公式，避免摄入过多导致体重增长过快;保障足够维生素、能量和矿物质的摄入，并进行适宜的体力活动[11]。③内分泌科：GDM孕妇管理初期监测24 h血糖，调整饮食1周后在孕妇无明显饥饿感的情况下，若空腹血糖>5.3 mmol/L，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，考虑加用胰岛素治疗，给予个体化胰岛素方案[12]。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组分娩前血糖水平。包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖

（2 h PG）、餐后最高血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）。（2）比较两组分娩结局。包括剖宫产、妊娠期高血压疾病、肝内胆汁淤积症、羊水过少、胎膜早破、产后出血。（3）比较两组围产儿不良结局。包括巨大儿、低体重儿、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组平均年龄（30.24±2.96）岁;平均孕周（26.31±2.04）周;生育次数（0.62±0.11）次;BMI（25.62±1.25）kg/m2。

对照组平均年龄（31.20±2.89）岁;平均孕周（26.05±2.13）周;生育次数（0.58±0.21）次;BMI（25.81±1.34）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组产妇分娩前血糖水平比较 试验组FPG、2 h PG、餐后最高血糖、HbA1c均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组产妇分娩结局比较 试验组剖宫产、妊娠期高血压疾病、羊水过少、胎膜早破的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组产妇产后出血、肝内胆汁淤积症发生率均低于对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）。表2。

2.4 两组围产儿不良结局比较 试验组巨大儿、早产、新生儿高胆红素血症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组低体重儿、胎儿宫内窘迫、新生儿低血糖发生率均低于对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

GDM是临床产科孕产妇妊娠期常见的并发症之一，GDM病因复杂，当前研究表明其发病主要与遗传、胰岛素抵抗、胰岛细胞功能受限以及自身免疫等因素相关[13-14]。GDM会对母婴结局产生较大影响，可导致妊娠期高血压疾病、自然流产、新生儿窒息等不良分娩结局，威胁母婴健康[15-16]。因此，孕妇一旦确诊GDM，应积极控制血糖、及早给予临床干预。

本研究采用“MCQCC”护理管理方法，以产科为主导，构建了以患者为中心，联合产科、营养科、内分泌科等在内的多个科室共同参与的多学科合作模式，针对GDM孕妇，各学科负责人职责分明，充分发挥各自特长，这是一种既高度分化又相互综合的处理问题的模式[17]。既填补了國内临床多学科对GDM孕妇诊治护理的空白，也弥补了省内医院对GDM孕妇血糖控制行院内会诊现状耽误诊治时间的不足。首先，成立“MCQCC”小组并选定主题为“改善GDM孕妇妊娠结局”，通过统一培训，提高多学科医护对GDM的认知能力，充分体现了群体智慧，每位圈员均都参与了此次护理管理的过程，这有助于在不断深入问题中提高诊疗水平[18]。其次，根据主题制定GDM干预方案，包括组建“MCQCC”小组微信群、健康宣教、SMBG、专人产检、医院多媒体知识传播等多个方面，指导患者监测血糖、控制饮食及适当运动的持续时间及频率，旨在增加GDM孕妇对疾病相关知识的认知，改变观念，促进血糖水平维持在合理稳定的水平。最后，建立多学科、多团队GDM干预方案是“MCQCC”护理管理最具特色的部分，通过多科室、多学科共同合作，合理制度管理和信息化、细化责任分工，强化团队协作，紧密配合，本着共同的目标，寻找一切可能的解决办法从根本上解决问题[19-20]。本研究结果表明，试验组FPG、2 h PG、餐后最高血糖、HbA1c均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示“MCQCC”护理管理能够有效控制GDM产妇的高血糖状态，促进正常血糖水平的恢复。试验组剖宫产、妊娠期高血压疾病、羊水过少、胎膜早破的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组产妇产后出血、肝内胆汁淤积症发生率均低于对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组巨大儿、早产、新生儿高胆红素血症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组低体重儿、胎儿宫内窘迫、新生儿低血糖发生率均低于对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）。进一步表明“MCQCC”护理管理将GDM孕妇纳入微信管理群，由产科、内分泌及营养科医护共同参与，既填补了国内临床多学科对GDM孕妇诊治护理空白，也弥补了省内医院对GDM孕妇血糖控制行院内会诊现状耽误诊治时间的不足，让患者最大程度获益治疗方案，从而最大限度地降低GDM带来的母婴不良结局。

综上所述，“多学科合作品管圈”有助于改善妊娠期糖尿病产妇血糖状况，降低母婴不良妊娠结局发生率。

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（收稿日期：2020-08-31） （本文编辑：张明澜）