控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者A-aDO₂、RI、BUN、Cr及TnT水平的影响

刘丽丽　王庆东

【摘要】 目的：探討控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者动脉氧分压差（A-aDO2）、呼吸指数（RI）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（Cr）、肌钙蛋白T（TnT）水平的影响。方法：回顾性分析2018年12月-2020年5月本院收治的98例原发性肝癌患者的临床资料，两组均进行肝叶切除术治疗，将采用常规中心静脉压管理的49例患者纳入A组，将采用控制性低中心静脉压管理的49例患者纳入B组。比较两组不同时间点A-aDO2、RI、BUN、Cr、TnT水平及术中输红细胞总量、输血浆总量、出血量、补液总量。结果：两组T1、T2、T3时TnT逐渐降低，且均高于T0时，差异均有统计学意义（P<0.05）;T1、T2、T3时，A组TnT均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;不同时间与不同管理方法对TnT存在交互作用（P<0.05）。两组A-aDO2、RI、BUN、Cr不同时间点比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。B组输红细胞总量、输血浆总量、出血量及补液总量均低于A组（P<0.05）。结论：控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者TnT水平有一定程度的不利影响，对A-aDO2、RI、BUN、Cr水平无明显影响，临床应根据患者具体情况，选择最适宜管理方法。

【关键词】 肝叶切除术 控制性低中心静脉压 肺泡-动脉氧分压差 呼吸指数 尿素氮 血清肌酐 肌钙蛋白T

[Abstract] Objective： To investigate the effects of controlled low central venous pressure on arterial oxygen partial pressure difference （A-aDO2）， respiratory index （RI）， urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Cr） and troponin T （TnT） levels in patients undergoing hepatectomy. Method： The clinical data of 98 patients with primary liver cancer admitted to our hospital from December 2018 to May 2020 were retrospectively analyzed. Both groups were treated with hepatectomy， and 49 patients treated with conventional central venous pressure management were enrolled in group A， and 49 patients treated with controlled low central venous pressure management were enrolled in group B. The A-aDO2， RI， BUN， Cr， TnT levels， total amount of red blood cell transfusion， total amount of plasma transfusion， blood loss and total amount of fluid rehydration were compared between the two groups at different time points. Result： TnT decreased gradually in both groups at T1， T2 and T3， and those were higher than T0， with statistical significance （P<0.05）. At T1， T2 and T3， TnT in group A were lower than those in group B， with statistical significance （P<0.05）. Different time and different management methods had interaction on TnT （P<0.05）. There were no significant differences in A-aDO2， RI， BUN and Cr between the two groups at different time points （P>0.05）. The total amount of red blood cell transfusion， total amount of plasma transfusion， total amount of blood loss and total amount of fluid rehydration in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Conclusion： Controlled low central venous pressure has a certain degree of adverse effect on TnT level in patients with liver hepatectomy， but has no obvious effect on A-aDO2， RI， BUN and Cr levels. The most appropriate management method should be selected according to the specific situation of patients.

[Key words] Hepatectomy Controlled low central venous pressure A-aDO2 RI BUN Cr TnT

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.034

肝叶切除术适用于位于肝脏中央部的肿瘤或肝中部存在粉碎性不可缝补的损伤患者[1]。但由于肝叶区解剖结构比较复杂，手术操作难度系数较高，所以手术耗时较长，术中出血量較大，这就意味着机体在围术期的生命体征会因此发生较大的变化[2]。对此，临床常采用控制性低中心静脉压（CLCVP）来控制中心静脉压（CVP），进以减少术中出血量与输血量[3]。但对于肝叶切除术的安全性不能单以降低CVP、减少出血量来作为评价的标准，应从各方面进行综合评估。有研究表明，CLCVP安全性较高，对肺、肾、血流动力学等功能的不利影响也较小[4-5]。目前有关该类研究还很少，尤其对心肌损伤影响的相关研究更为少见。为进一步对CLCVP在肝叶切除术中的安全性做更全面的评估，本研究采用该种新型麻醉辅助技术分析其对肝叶切除术患者A-aDO2、RI、BUN、Cr及TnT水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年12月-2020年5月本院收治的98例原发性肝癌患者的临床资料。纳入标准：符合《肝癌规范化指南（2015版）》肝癌诊断标准[6]，经组织病理检查确诊;预估远期存活率>3个月;具备肝叶切除术适应证，为首次行该手术治疗者;临床资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤;凝血功能障碍;免疫系统异常;对术中麻醉药物过敏;术前已存在肝肾功能不全及心肌损伤。将采用常规中心静脉压管理方法的49例患者纳入A组，将采用控制性低中心静脉压管理的49例患者纳入B组。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者进行肝叶切除术。两组麻醉方法相同，采用0.1 mg/kg咪唑安定（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）、0.2 mg/kg依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H32022992，规格：10 mL︰20 mg）、4 μg/kg芬太尼[生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20113509，规格：10 mL︰0.5 mg（以芬太尼计）]、0.6～0.8 mg/kg阿曲库铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090202，规格：5 mg）依次静脉注射，行麻醉诱导气管插管，分别在患者右侧颈内静脉与桡动脉穿刺置管，麻醉过程中需做好肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）与CVP监测。麻醉维持采用10～20 μg/（kg·h）瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030199，规格：2 mg）、0.6～0.8 mg/（kg·h）阿曲库铵、4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20010368，10 mL︰0.1 g）微泵输注，同时给予0.375%罗哌卡因（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20052716，规格：10 mL︰

75 mg）硬膜外T8～10间麻醉，首次剂量为5～8 mL，之后术中3～4 mL/h。A组采用常规管理方法：CVP维持在6～12 cm H2O正常水平，待肝叶切除后，按血液损失量与生理需要量输入晶体液和胶体液，比例为2︰1。B组采用CLCVP：在麻醉诱导至肝实质横断时间段将CVP控制在0～5 cm H2O，待肝叶切除后，用羟乙基淀粉和林格氏液补充缺失液体，保证血流动力学恢复正常。两组术中保持尿量>30 mL/h，必要时要静脉注射5～10 mg速尿，根据术中具体情况进行输血，若红细胞比容<25%，血容量已占到出血量的25%，应及时给予红细胞悬液补充。

1.3 观察指标 （1）分别抽取两组术前10 min内（T0）、手术结束时（T1）、术后12 h（T2）及术后24 h（T3）的静脉血4 mL，离心半径13.5 cm，3 000 r/min，离心5 min，取血清，每次采集2管，凝血管与生化管。检测方法：借助上海赛默生物科技发展有限公司的迈瑞半自动生化分析仪（BA-90）检测尿素氮（BUN）水平;以肌氨酸氧化酶法检测血清肌酐（Cr）水平;采用美国GEM3000血气分析仪检测A-aDO2水平，并计算A-aDO2与动脉血氧分压（PaO2）之比，即呼吸指数（RI）;采用电子化学发光测定法检测肌钙蛋白T（TnT）水平。（2）比较两组术中输红细胞总量、输血浆总量、出血量、补液总量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，多个时间点比较采用重复度量检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组男30例，女19例;年龄48～78岁，平均（63.84±8.06）岁;肿瘤直径0.30～2.50 cm，平均（1.02±0.17）cm;TNM病理分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期30例。观察组男32例，女17例;年龄50～80岁，平均（65.67±8.73）岁;肿瘤直径0.15～2.45 cm，平均（1.14±0.33）cm;TNM病理分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期29例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间点各重要器官相关指标比

较 两组T1、T2、T3时TnT逐渐降低，且均高于T0时，差异均有统计学意义（P<0.05）;T1、T2、T3时，A组TnT均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;不同时间与不同管理方法对TnT存在交互作用（P<0.05）。两组A-aDO2、RI、BUN、Cr不同时间点比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组术中补液情况及出血量比较 B组输红细胞总量、输血浆总量、出血量及补液总量均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

由于肝脏血管分布复杂，供血丰富，组织脆弱，术中稍有不慎便可能导致大出血，模糊术野，影响手术顺利进行。而术中维持较低的CVP可能会使腔静脉坍塌，利于手术解剖肝脏及肝脏静脉，从而大大减少肝脏横断肝实质时的出血量，更好地控制因肝脏损伤导致的大出血[7-8]。CLCVP作为一种新型麻醉辅助技术，主要是通过麻醉药物，液体控制综合措施来将患者CVP控制在最佳范围内，减少术中出血量，保证手术顺利进行的同时对其他器官功能并不造成损伤[9-10]。目前该技术在减少术中出血量与输血量的效果上已获临床广泛认可。

本研究结果显示，B组输红细胞总量、输血浆总量、出血量、补液总量均低于A组（P<0.05），这说明CLCVP在减少机体血量出入上具有显著优势。但CLCVP是否能够维持内环境稳定或是否会因限制液体而导致器官灌注不足还存在争议。A-aDO2是用于判断肺换气功能的主要指标，RI是反应氧气交换功能的主要指标，研究采用这两项指标初步评价CLCVP对肺换气及氧气交换功能的影响发现，两组间不同时间点并无太大差异，说明CLCVP在术中对肺换气与氧气交换功能无太大影响。TnT存在于心肌细胞胞浆中或与原肌球蛋白结合存在于肌纤维中，其中约95%的数量存于后者[11]。正常人群的血液中基本检测不到TnT，因此存在较高敏感度，无需检测基础值，当人体心肌受到损伤，TnT会从血清中游离出来流入血液，这时便会从血清中会检测出TnT升高现象[12]。本研究结果显示，A组术后不同时点TnT低于B组（P<0.05），说明CLCVP会对心功能造成一定的影响，分析原因可能是与限制补液的问题导致患者术中氧供与心肌灌注受到影响有关，因此建议存在心血管意外风险的患者谨慎使用CLCVP。Cr、BUN是反映肾功能的重要指标，Cr、BUN的浓度变化由肾小球滤过率（eGFR）决定，若eGFR下降，则会引起这两种水平升高，若机体Cr、BUN水平超过正常值，则预示肾功能损伤[13-14]。肾属于肝脏手术中最易受影响的器官，由于肝缺血再灌注时会激活大量炎性介质和氧自由基，并激活血液中的巨噬细胞与中性粒细胞，诱发肾脏损伤[15-16]。本研究结果显示，两组不同时间点Cr、BUN水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明CLCVP并不会对肾功能造成明显影响。但目前有关CLCVP对肾功能影响的研究不同观点较多。邹志聪[17]研究指出CLCVP对术后肾功能并无损害;文献[18-19]发现，CLCVP对肾功能具有保护作用。但姚豫桐等[20]研究指出，CLCVP会导致肝移植手术患者Cr明显升高。本研究也仅局限于小样本量资料研究，日后仍需多中心、前瞻性、大样本量研究资料进一步积累分析，以期评估其效果及风险。

综上所述，控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者TnT水平有一定程度的不利影响，对A-aDO2、RI、BUN、Cr水平无明显影响。

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（收稿日期：2020-09-15） （本文编辑：田婧）