从东垣升阳法探讨便血论治

夏琳超 覃瑶 姚佳敏 许阳慧 唐梅文

摘要：从东垣“脾虚百病生”的思想着眼，探讨便血因机证治。便血隶属于中医学血证，发于气、入于血，本质是气病入血的渐循和变化过程，认为脾胃主导疾病发展，内生湿毒是关键一步，故提出“脾虚湿伤肠络”是便血的基本病机。根据“脾主升清，胃主降浊”基础特性，提出“益气升阳，通下除湿”治法，并简要叙述升阳法治疗便血的论证过程。本文主要从“虚、湿、虚实”呈现，通过对升阳法的归纳总结，以期为便血治疗启迪思路，为临床实践提供参考。

关键词：便血;升阳法;升清降浊;风升阳;脾主统血;内生湿毒

便血之因，历来参透详悟，但有难治一言，其病机十变五化，固不离脏腑气血失调。升脾阳，健脾气，调升降之枢，方可涩止胃肠暗血，勿顾朦胧氤氲之处。东垣以“脾胃内伤”为大义，创立升阳大法，可考据于《内经》，其“法”探之于《伤寒杂病论》，历经各代医学大家，穷尽万般之见，综论为“升阳法”。故予思辨之，下血不惑从脾论治，当立者乃升阳法。自古言“流水不腐，户枢不蠹”，余本迟钝，难以学自天成，自当与众人勤学苦练，不吝赐教，遂试述浅谈于下。

1便血之我见

1.1 便血发展与认识

便血一词，古有结阴，《素问·至真要大论》载：“岁少阳在泉，火淫所胜……少腹痛溺赤，甚则血便，少阴同候”，并论述其病机为“阴络伤，血自溢”[1]。根据血色清浊之别，首立肠风脏毒之名，又叙五痔，辨之甚详。吴谦踵事增华，于《医宗金鉴》谈阐：“若血色，黯而浊……名日藏毒，若血鲜而清……名日肠风”，以症候分别部居，肛门肿痛为据，初起治以皂刺大黄汤，日久予升阳和血汤，热证微痛者槐花散，湿盛不痛者平角地槐汤和之[2]。仲景之言便血，一经未解内传，而医不辨治，出现太阳蓄血、阳明蓄血、少阴虚寒、热入厥阴等下血证候，甚则水火不济，阴阳离绝[3]。再言肠澼，虽与便血见证相似，而血与水谷齐出，脓与血并见，亦痢下赤白，此為肠间客气壅盛，身之正气衰退，理法不可不辨，弗能混淆。现代医学将便血归属于消化道出血、胃肠道癌及血痔等疾病，临床上食管胃底静脉曲张破裂出血及胃肠癌便血不易根治，不仅难以康复，病情还会转为危重。知之何如？映古照今尔，前人早有所言，《仁斋直指》云：“无故忽然泻下恶血，名曰心绝，难治。”

1.2 脾胃气血失调为其本，辨远近虚实新久

便血之属，无不关乎脾胃肠道功能，盖脾司中气主运化，统血而安神，胃受承水谷以生阳土，宜和宜降，大肠传化糟粕以司魄门，小肠主化物而为火府，其病位在脾、胃、大小肠。便血先辨脏腑，后辨远血近血，再辨虚实，新久则指血色新鲜与否，近血为新，远血为久，近新、远久相属，大抵如此。亦或远血甚多，出血甚急，则见新血漏下而出。文荣学指出便血病机主要为火迫血行、肝经风热、湿毒蓄积、湿热滞肠、脾胃阳虚、气血不摄等。便血病机仍以脾胃升降失调为主，如上所述，脾胃统司中焦，水谷津液皆为土所运，以成气血。气机因之始生，于中焦出入，行周身而圆，其行运无碍，是因清阳浊阴之升降协和。清阳为卫外之阳，浊阴为食入水谷，而胃肠之疾总关乎食饮，便血亦是如此。

1.3 湿毒从脾而生

湿令人疲，寒湿伤阳，湿热伤阴，易留易变。人常患而不顾，不循术数，不知持满，饮食无节，故脾胃功能失其调度，浊阴不降，阻滞中焦，徒增湿热，遂更生热毒、瘀血、痰浊等病理之物。《素问·太阴阳明论》：“阳受之则入六腑，阴受之则入五脏……入五脏则腹满闭塞，下为飧泄，久为肠擗。”清代医家黄元御妙悟岐黄言：“湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”浊阴不降，无归六腑，则五脏供养不足;清阳不升，头面七窍无以为通，则五感功能下降。其清阳不升，脾阳不足，易致摄血之功失度，或浊阴留滞胃肠，化为热毒迫血溢于肠道，都跟脾胃功能有关，故便血由此而来。

2升阳法概述

2.1 升阳概念与渊源

升阳法为李东垣脾胃学说的核心，本意为升清降浊以恢复脾胃之功，后佐以生发和生长之用。他于《脾胃论·脾胃胜衰论》强调：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长。”又言：“当升当浮，使生长之气旺。”因此认为：脾胃居中，统司中焦，脾胃五脏属土，为万物之母，坤德载物，滋养全身，其人无病，必是脾土能安，而后润“万物”无声。假令饮食劳逸失调，升清失常，不能化升营卫二气，周身气机不畅，脏腑失其供养。针对具体不同病机，可概括为升阳益气、升阳燥湿、升阳解郁、升阳举陷、升阳散火和补肾升阳等法。但临床也可多种方法搭配运用，并不局限于单方单用。故百病皆生于脾，脾胃最易影响身体机能，而精神之蓄满、气血之充盈无不本于脾胃，在升清降浊的基础上，宜加以其他适宜的疗法来反哺脾胃之本。

2.2 升阳药物特性

脾喜燥而恶湿，胃喜温而不喜凉，根据这一特性，临床上选用辛甘助阳之药，辅以苦温燥湿。李氏创“内伤脾胃，百病由生”学术思想，揆之于此，欲补其中而升其阳，宜用风药，因风药宣散，为味之薄者，辛以上行，温以通络，犹如春气上升，利于生发肝胆春升之令，则脾清气上扬，胃气自以下降尔。李东垣对风药的认识继承于其师张元素“风升生”学说观点，兹有升麻、柴胡、葛根、防风、羌活、独活、桔梗、麻黄、荆芥、川芎、薄荷等药物。

2.3 升阳药物配伍总结

东垣著作有以下升阳配伍法。（1）甘温补气药联用风药补中，单用补气药常壅而不行，如加用风药则达到补而不滞、助气上行之效，以黄芪、人参、炙甘草为基础配伍，佐以升麻、柴胡等，可详见升阳顺气汤、补中益气汤等。两方都存在脾胃气虚的基础病机，升阳顺气汤用风药引脾阳入诸经，《内外伤辨惑论》谓之“以滋春气之和，又引芪、参、甘草甘温之气上行，使阳气舒展全身。”而补中益气汤顾护脾气的同时，又用风药升提下陷气机。（2）燥药与风药联用除湿，泻下肠鸣、腹胀症状明显者，盖脾虚清阳不升，运化功能约束，反致脾湿不化，必先用苍术之辈燥湿，犹如阳光融雪，待脾湿开化而加以风药升阳燥化，除湿之力大大加强，如升阳除湿防风汤，方中苍术、芍药配伍除太阴脾经湿邪，防风升达阳气于脾，以助化湿。（3）三经风药联用以散郁火，三经指太阳、阳明及少阳经，多见于饮食劳倦伤脾，结热化火，无从泻之，宜透邪达热，热走三经而泻。以柴胡泻少阳相火，升麻、葛根清阳明胃火，羌、防散太阳之火，见于升阳散火汤、补脾胃泻阴火升阳汤。（4）苦寒药物配伍风药升阳不燥，用芍药等苦寒药物制约风药温燥之性，避免其耗阴太过，如补气升阳和中汤，方中炙甘、黄芪、草豆蔻、苍术等温药量大，佐以升麻、柴胡，其方温补太过，滋腻恋邪，故加入白芍以制约风药温燥之性，而使升清之用存。

3便血治法浅析

首辨血之色泽，后辨虚实致病因素。古今便血方法众多，总结便血病机治法，谨以升阳法探讨便血论治，余证治不作详述。

3.1 湿碍脾者当可去

湿于脾而言，其若“触”于鳌，黏滞缠身，其性下行，留滞于肠，不可不防湿邪作乱。湿由饮食伤脾而聚，久郁化热灼伤肠络，其致肠风者，下血鲜红，其热亦显，当清热利湿;脏毒协湿者，积久乃发，其血紫黯，当攻毒利湿，故见湿邪，易碍脾运，当除湿务尽，可升阳燥湿。张仲景治疗脏毒下血，略示其端，必利湿热，用赤豆当归散清热和血，大便不结则血不下。

3.2 其为虚者不可受

假若下血紫黯，腹时作隐痛，喜热饮，畏寒肢冷，神疲乏力、脉沉细等，是为脾胃虚寒之症，可于温中补虚，用温中升阳法治疗，以黄土汤温中散寒，升、柴提携阳气以补中。《续名医类案》载：“元气虚寒、面青白……脉症相符，此脏气虚寒血脱也。”以十全大补汤去川芎、白芍、加熟附子、炮姜，少佐升麻，服四剂，便血顿止。此证治法主要以温补为主，升阳法辅佐调和气机升降运行。有脾虚气弱而不能统摄，《医宗金鉴》记载：“便血日久，脉微气血弱者，升阳和血汤和之，继以人参养荣汤补之。”升阳和血汤源于《兰室秘藏》，方中用升麻升发清阳，又可发阳明之火，本方升阳缓急、凉血止血，用于肠中血下行，腹中大作痛。但从古方释义来看，便血气血虚弱者寒凉药物不能太过，如善除风湿热之秦艽，清热凉血之丹皮，丹皮可活血消瘀，使补而不滞，故去秦艽不用，后继进人参养荣汤。

3.3 虚实兼者亦可调

肠风者，调其肝脾甚可。《证治汇补·下窍门》言：“或内风因肝木过旺而下乘，故曰肠风。”土易为木所克，木郁犯土，肝气不疏致胃土不和，脾胃虚弱又招致肝气犯，故出现腹痛难安，肠鸣频作，甚则气滞湿停。《四圣心源》曰：“是以厥阴之病，下之则寒湿俱盛，上之则风热兼作。”湿盛又反加重中土失运，此为肝郁脾虚下血证型。余跟师出诊，但见肝郁脾虚证具，则予柴芍六君子相服，以此柔肝调脾，寒湿重者加防风升阳以散肝旺之气，如見湿热可予龙胆泻肝汤加减，收效良好。

4小结

对于便血，李东垣遵循一个原则：无论下利脓血与否，必先顾护脾胃，治法以升发脾阳、胜湿、开郁为主。辨证为虚者，升脾阳为先，辨为实者，通畅气机为主。一切祛湿、开郁、清热等治法，本质都是调畅周身气机，而气机通畅则以脾胃升降为枢纽。所以治疗便血要求做到：阳气上下贯通，升发脾阳，大便通利，里急窘痛遏，则泻痢止;循环己身，升发肝胆，燮理脾胃，用风药鼓荡春生之气，而无郁闭气乱，使脾胃功能正常;对于内热引起的火郁，则不可贸用下利寒凉之品，易凝滞气机，关门留寇，故在清热泻火中，适当加用升发药，使郁开气达，邪有出路，便血自会遏止。

参考文献

[1]王冰（唐）.黄帝内经素问[M].北京：中国古籍出版社，2015.

[2]吴谦等编纂（清）.御纂医宗金鉴[M].太原：山西科学技术出版社，2011.545.

[3]章浩军，刘启华，曾萍.《伤寒论》便血证治规律[J].河南中医，2019，39（4）：492-495.