敦煌医学重灸理论指导下治疗类风湿性关节炎的研究进展*

高佳星，姚小强，郑先丽，李鼎鹏，周亚婕，董莉莉

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000；3.甘肃省皇甫谧针灸医院,甘肃 兰州 730000； 4.甘肃省第二人民医院,甘肃 兰州 730000)

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是目前临床上常见的一种自身免疫性疾病。我国患病率约为0.2%～0.4%,西北、东北和中原地区多见，通常好发于30～50岁的女性，其疾病特征主要为慢性多关节滑膜炎最终导致骨关节的破坏，其临床发病原因尚无定论，患者致残率高达60%～70%，对人类的生命健康和生活质量造成巨大的威胁[1]。RA属中医学“痹证”的范畴，敦煌医学《灸经图》称其为“冷痹”，中医学对本病有独特的治疗理念与方法，大量临床及实验研究表明艾灸在治疗本病中有独特疗效，敦煌医学《灸经图》中重灸理论更为治疗RA提供了新的理论依据和方法。

1 敦煌医学治疗痹证的理论基础

在敦煌莫高窟藏经洞发现的众多文献中，敦煌《灸经图》是一部普及灸法治疗、绘有腧穴图谱的隋唐针灸古籍,是我国现存较早的灸法专著之一,亦是目前保存最古老的针灸图形实物[2]，现藏于英国伦敦图书馆，编号分别为S.6262、S.6168，此书分段论述各类病症的名称、主治及其所应用的灸穴及壮数，每段文字后均绘有人体正面或背面的全身图，图上标记穴位，左右两侧标记穴名，图文相兼，每图外形轮廓均相似[3]。从这部著作的主治病症及所有灸穴可看出与其他的传世古针灸医书有不同的医疗经验，此书更为简明通俗、图像丰富，有助于当时灸法的普及和推广，在配穴方面也有其独到之处，史料价值极高。

《灸经图》原文记载：“患腰脚重，冷风下化为冷痹”，此处“冷”为寒邪，“风”为风邪，这与《黄帝内经》论述痹证的病因不谋而合，正如《素问·痹论》所说：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。风邪为百病之长，其致病具有游移不定的特征，故可见痹证的关节游走性疼痛；寒邪为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞收引，故可见痹证的关节冷痛；湿邪属阴，易伤阳气，湿性重浊黏滞，故可见痹证的关节疼痛重着、病程反复。其发生与气候条件、生活环境密切相关，中国西北地形较高、降水稀少和风沙较多，冬季气候寒冷，这种多风多寒的气候特征导致痹证在西北地区发病率极高。《黄帝内经》中提到艾灸的方法是从北方传来的，敦煌《灸经图》是重灸派的代表[4]，其灸法具有壮数多、灸量大的特点，善于运用灸法治疗各类疾病，尤其擅长用重灸治疗疑难杂症，艾灸温经通络、散寒除湿的作用可以针对冷痹的成因而对症治疗。

2 敦煌医学治疗类风湿性关节炎的理论研究

2.1 《灸经图》中治疗类风湿性关节炎的选穴理论

敦煌医学中提到痹证的内容有《灸经图》丙卷:“□痛，当灸发际。次灸两风府。□上从大椎至十三椎节两边，相去□”，“髓孔，在足外踝上三寸是，主冷痹”，其中“髓孔”为悬钟穴[4]，《新集备急灸经》甲本甲卷:“患肩膊重，抬手不起，取左右膊井上灸各二七壮，名膊井穴”，其中“膊井”是肩井穴[4]，“患腰脚重，冷风下化为冷痹，令人垂两手，中指头压股上是，灸三七壮”，其中“垂两手，中指压股上”为风市穴[4]，“患手腕劳，疼痛不可忍，加手麻痹，兼风劳，手腕节灸七壮”，其中“手腕节”为阳池穴[5]。这些选穴既注重整体观念，又强调局部穴位的配合，从整体上扶助人体阳气，同时配合局部腧穴，驱除风寒湿邪，且这些穴位均为阳经穴，能进一步激发阳气、抵御外邪。

2.2 敦煌医学重灸理论灸法研究

敦煌医学中,重灸思想是其显著特征,其灸法具有用灸壮数多、灸量大的特点，其所载灸方中,用灸之数从几壮、几十壮、几百壮甚至数千壮数,体现了唐时灸疗的特点。《医宗金鉴》亦云：“凡灸诸病，必火足气到，始能求愈”，这亦说明了艾灸要有足够的量才能达到治病的效果。现代灸法的循经传感研究表明，在灸至一定壮数时传感开始发生，首先为线状，继而为带状，速度由慢逐渐变快，这是一个由量变到质变的过程，非重灸不可实现。敦煌医学中的重灸不仅体现在壮数多，而且用灸壮数重视阳数，根据易经理论，以奇数1、3、5、7和9为阳数，偶数2、4、6、8和10为阴数，通常“以六数补阴，九数补阳”，而敦煌医学则采用七及七的倍数为灸壮数，这是与其他流派的不同之处[4]。同时代葛洪的《肘后备急方》以及王执中的《针灸资生经》中灸壮数也是二七壮，三七壮，七七壮，他们属相同的灸法流派，这一流派重视阳数，这是重灸理论更深层次的内涵，有待进一步研究。

2.3 敦煌医学重灸理论治疗类风湿性关节炎的现代研究

2.3.1 实验研究 在实验研究方面，主要是通过建立RA动物模型，对导致RA的炎性因子进行研究，发现艾灸有明显的抗炎作用。罗磊等[6]采用艾灸“肾俞”“足三里”对RA大鼠关节滑膜细胞超微结构进行研究，艾灸时间为20min，结果表明艾灸不仅对免疫器官有保护作用,还能改善局部滑膜细胞的超微结构。杨涵琪等[7]艾灸“肾俞”“足三里”治疗类风湿关节炎家兔模型，可抑制白介素(IL)-1和肿瘤坏死因子(TNF)-α炎性反应因子表达，有很好的抗炎作用。苏荣华等[8]采用太乙神针法灸大鼠督脉治疗类风湿性关节炎，能降低血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、可溶性CD4(sCD4)和可溶性CD8(sCD8)等炎性因子，从而减轻大鼠足部肿胀度。吴菲[9]采用艾灸家兔“肾俞”“足三里”治疗类风湿性关节炎，可抑制滑膜炎症和T促炎因子的分泌，具有明显的抗炎作用。罗薇[10]采用艾灸“肾俞”“足三里”对RA大鼠T细胞受体(TCR)信号通路相关分子表达进行研究，发现艾灸可以明显调节TCR信号通路、抗炎。赵创等[11]采用艾灸小鼠“肾俞”“足三里”治疗类风湿性关节炎，能调节辅助性T细胞17(T-helper cell type 17，Th17)和调节性T细胞(Regulatory T cell，Treg)(Th17/Treg)，有效改善关节炎症。张传英等[12]采用艾灸大鼠“肾俞”穴治疗类风湿性关节炎，能明显抑制继发性足肿胀，抑制血清中致炎因子的释放，提高免疫调节因子的含量。袁娟等[13]在研究艾灸对大鼠关节滑膜组织Toll样受体4-骨髓样分化因子88-核转录因子-κB(TLR 4-MyD 88-NF-κB)信号通路的影响中发现,艾灸能明显缓解炎性细胞对滑膜的浸润,改善滑膜细胞增生反应。动物实验对艾灸治疗RA的研究取得了较好的成果，其抗炎作用显著，但出于对灸法在实施过程中艾烟、温度及安全性方面的考虑，使其在重灸方面的研究较少，这也从侧面反映了艾灸在未来巨大的研究空间。

2.3.2 临床研究 重灸治疗RA患者临床疗效显著，可明显改善患者的生活质量，提高其生活自信心。晁金玲等[14]采用铺灸疗法治疗109例RA患者，治疗组总有效率为96.36%，临床效果显著,值得广泛推广应用。张伟等[15]在长蛇灸与温针灸治疗RA患者的比较研究中发现，运用长蛇灸法治疗类风湿性关节炎效果优于温针灸疗法。罗明等[16]运用Mate分析对1287例长蛇灸治疗RA的患者进行分析，发现长蛇灸可降低患者血清中相关指标。张小芹等[17]采用雷火灸治疗68例痰瘀痹阻型RA患者，每次灸肿胀关节处30 min，治疗后患者血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)明显改善，关节肿胀明显减轻、压痛次数减少。赵耀东等[18]采用铺灸疗法治疗RA患者40例，临床疗效显著，患者满意度极高。孙达志等[19]在艾灸联合桃红饮加味治疗RA的临床疗效研究中,艾灸部位选择督脉，时间45 min,治疗后患者炎症指标和免疫学指标显著改善。熊燕等[20]研究艾灸对RA患者血清中VEGF、IL-1β含量的影响，选取40例RA患者，艾灸取“足三里”“肾俞”和“阿是穴”,发现艾灸组患者血清中血管内皮生长因子(VEGF)、白细胞介素-1β(IL-1β)含量下降更为显著，且患者压痛指数及实验室指标显著改善。马志毅等[21]在运用艾灸配合散寒膏治疗RA患者的过程中，艾灸选取局部阿是穴，艾灸时间达30 min，结果发现接受MTX配合艾灸、散寒膏治疗,能增加患者长期服用MTX治疗的顺应性并减少不良反应的发生。田红梅[22]采用艾灸法治疗痹证，选取足三里、阴陵泉和太溪等，每穴灸20 min，可有效减轻痹证引起的疼痛。陕大艳等[23]采用针灸疗法治疗183例RA患者，主穴选取足三里、命门、大椎和合谷，艾灸5～10壮，发现在治疗其后遗症方面疗效突出，可有效降低关节粘连、肌肉挛缩。徐萍等[24]运用针灸疗法治疗74例RA患者，主穴选取肝俞、足三里、脾俞、曲池、肾俞和太溪，艾灸时间为20～30 min，研究表明对患者关节功能及握力的改善有突出作用。王明明等[25]采用针刺结合通脉温阳灸治疗108例寒湿痹阻型RA患者，其疗法有协同的突出优势，两者配合效力直达病所。

上述临床研究中的铺灸、长蛇灸，与敦煌医学中的灸“大椎至十三椎节穴区”部位相似，且铺灸、长蛇灸的灸量大、艾灸时间长，这是重灸思想的典型体现。其他采用艾灸治疗类风湿性关节炎的研究中虽然未提及灸壮数、灸量但整体艾灸时间较长，由此可见重灸对RA有良好的治疗作用。

3 讨论

敦煌医学《灸经图》中治疗痹证方面的穴位分别是“悬钟”“风市”“肩井”“阳池”以及“大椎至十三椎节穴区”，且灸疗壮数多，有明显的重灸色彩。现代临床及实验研究也表明重灸在治疗痹证方面确有奇效。重灸思想的起源可追溯至西汉时期，长沙马王堆汉墓出土的帛书《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》是强有力的证据，两部灸经均用灸法、不用针法，可见当时灸法的盛行。《灸经图》成书于隋唐时期，这一时期灸法的发展不仅在于壮数之多，如《灸经图》图四曰：“灸男子五劳七伤、失精、尿血。当灸发际，灸关元，灸两手髓孔，灸玉茎头，灸两脚五舟，灸两脚痹经，灸两脚中封，不两厢凡十一处，各灸一千壮”，更体现于扶阳之法，《扁鹊心书·住世之法》中有：“保命之法,灼艾第一”，把灸扶阳气放于首位，且这一时期的灸壮数重视阳数。这为研究当时的灸法提供了宝贵史料，更为后世治疗及研究此类病症提供了新的方向与研究思路。

敦煌医学重灸思想不仅体现在壮数、灸量上，其选穴也独具特色，其在运用灸法治疗疾病时选穴少而壮数多，可以通过灸透穴位来刺激经络的传导,起到调节全身脏腑的作用。不同于现代临床在治疗RA的选穴上一般取足三里、命门、大椎、曲池、太溪和阳陵泉等穴位，《灸经图》中治疗痹证方面的穴位分别是“悬钟”“风市”“肩井”“阳池”以及“大椎至十三椎节穴区”，这些穴位、穴区都为阳经穴，重灸这些穴位、穴区可激发人体一身之阳气，补充人体正气，提高抗病邪能力。肩井、风市和悬钟归属于足少阳胆经，阳池归属于手少阳三焦经，少阳经病位在半表半里，《素问》有云：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则客于络脉，留而不去，传于经，留而不去，传于腑”，邪气侵袭人体时，往往先犯肌表，留于经络，再犯脏腑，RA患者以关节疼痛为主要表现，病位正是处于半表半里。而在论述足少阳胆经经脉病候时，《灵枢·经脉》亦云：“是主骨所生病者”，张介宾云：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病”，这为从少阳经来论治RA提供鲜明的理论基础[26]。

《灸经图》中对于重灸治疗痹证的论述，在现代临床上也取得了良好的效果，但动辄几百壮甚至上千壮的灸疗方法在如今临床上却极少见到。艾灸的作用原理主要是通过温热效应、光辐射效应等取得疗效，其疗效与刺激强度有关[27]。艾灸的量效关系也表明不同的量学因素对疗效的影响不同，灸感的产生需要灸量的积累，这是一个量变达到质变的过程，因此艾灸时间对灸疗效果至关重要[28]。但随着现代生活节奏的加快，临床医生及患者为了节约治疗时间以及出于对艾烟安全性的考虑，重灸的实施在临床上存在一定的困难，运用现代科技对艾绒进行充分再加工势在必行，以期提高其质量，达到短时间艾灸与长时间艾灸同样的效果，从而缩短治疗时间，提高患者的满意度。

综上所述，可以在敦煌医学重灸思想指导下从少阳经来论治痹证，这一理论为治疗RA提供了新思路，并为今后相关研究提供理论指导和依据。