《临证指南医案》眩晕证治特色探析

李志鹏 于丽雅

（长春中医药大学基础医学院，吉林长春 130117）

《素问·风论》曰：“故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也”，认为风为百病之长，眩晕发病，风居其首，提出“无风不作眩”。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝之间关系密切。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，为后世“无虚不作眩”奠定了理论基础。东汉医家张仲景以六经论伤寒，以脏腑辨杂病，在其著作《伤寒杂病论》和《金匮要略》中多次提及眩晕的诊治，开启经方辨治眩晕的先河。至金元时期，人们对眩晕有了更进一步的认识，刘完素倡导“六气皆能化火”“五志过极皆为热甚”，主张眩晕的病机应从“风火”立论，创立“火证眩晕”说。朱丹溪则认为眩晕病因并非肝木之风、外中之风而致，乃为痰挟气虚并火，强调“无痰不作眩”。明代医家张介宾则认为“阳非有余，阴本不足”，强调“无虚不作眩，当以治虚为主”[1]。

叶天士总结前贤辨治眩晕的经验，不拘于风、火、痰、虚等学说，立足于中医辨证论治的指导思想，博采众家之长，兼收并蓄，针对不同病因采用不同的治疗方法。《临证指南医案·眩晕》中辨眩晕病因为痰、风、火、热、虚，涉及肝、胆、脾、胃、肾等多个脏腑，病因之间常相互兼夹、转化，形成虚实夹杂的证候。本文基于《临证指南医案》，将叶天士辨治眩晕的证治规律总结如下。

1 审证求因，症因相宜

1.1 痰浊中阻，风火挟痰 朱丹溪强调痰饮是眩晕的重要致病因素，提出“无痰不作眩”理论[2]。叶天士继承其思想，认为中焦脾胃虚弱，运化功能减退，水湿停聚中焦，炼化为痰，痰性黏腻，易阻滞气机，见脘中不爽、胸痹窒塞，若气机闭塞，郁而化火，火乘风势，挟痰上蒙清窍，可致眩晕。叶天士指出痰饮常挟火并风上蒙清窍，如《临证指南医案》所言：“痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕”，“痰多作眩”，“酒客中虚，痰晕”等[3]29。

1.2 肝风内动，化热伤津 风作为六淫邪气之首，百病之长，常挟其他邪气上扰清窍。《素问·至真要大论》言：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”可见，外感风邪为引起眩晕的重要诱因。肝为风木之脏，将军之官，体阴而用阳，主升主动，其病机变化易动风化风，“风气通于肝”，“风胜则动”，因此，肝风内动是引起眩晕的病因基础。叶天士在此基础上总结肝风致眩理论，结合临证经验指出肝喜条达而恶抑郁，可调节全身气机，升发阳气，若情志不遂或忧郁恼怒太过，则气机郁结，郁而化火，风助火势，气火上逆，劫烁津液，使人头晕、喉舌干涸等[4]。若脾土被肝木所克，阳明失降，则易发呕吐，如《临证指南医案》中记载：“肝风动逆不熄，头晕”，“气火上升，头眩甚则欲呕吐”[3]30。

1.3 气血亏虚，阴不制阳 张介宾认为眩晕一证，因虚而致者十居八九，因痰因火而致者不过一二，强调体虚乃眩晕的主要病因[5]。叶天士领悟其精髓，认为年老体衰或久患虚劳之人，必气血亏虚，肝主藏血，血亏不能滋养肝木，易引发肝阳化风鼓动内逆，此肝阴不能制阳之故。叶氏秉承“阳非有余，阴本不足”之思想，亦注重阴阳之间的平衡制化关系，指出阴虚阳升，化风上冒可引发眩晕，如《临证指南医案》中记载的“烦劳，阳气大动，变化内风，直冒清空，遂为眩晕”等[3]31。

1.4 肾精不足，水不涵木 叶氏在总结张介宾“下虚致眩”理论的基础上，指出肾气衰竭之人病眩晕，当为标实本虚之候。肾为先天之本，若肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，热化内风，渐蒙清窍，可发眩晕。叶天士强调，“下虚致眩”乃本虚于下、阳热化风于上之上实下虚之证，如《临证指南医案》中记载：“此上实下虚，肾气衰，不主摄纳，肝风动，清窍渐蒙”，“此络脉中热，阳气变现，内风上冒，是根本虚在下，热化内风在上”等[3]31。

2 从因论治，方随法出

2.1 上热治胆——化痰清热，息风缓晕 怪病皆由痰作祟，痰饮既是机体水液代谢的病理产物，也是眩晕的致病因素，《临证指南医案·眩晕》中涉及痰饮为病共有6处，且多夹杂其他病理因素。若痰、火、风相兼，宜以羚羊角、山栀、连翘、天花粉、菊花清泻上焦窍络之热，此为“上热治胆”之法，再配以半夏曲、橘红、茯苓、陈皮、薏苡仁健脾化痰祛湿，以天麻、钩藤、白蒺藜息风宁晕。中焦脾胃为生痰之源，痰多者当理阳明，宜二陈汤加白术或外台茯苓饮加姜汁、竹沥消痰和中。痰饮致病广泛，症状百出，若痰饮合并内风，可阻滞经络，加之春时地气上升，助风内沸，则可见言语不利、下肢痿软之“风痱”。

2.2 痰多理中——平肝潜阳，滋阴健脾 肝木属风，风性善行而数变，叶天士秉承《内经》之意，认为头为六阳之首，耳目口鼻皆清空之窍，若肝阳上亢，气火上升，则有晕冒跌仆之虞，治宜平肝[6]。若肝风内沸，灼伤阴津，当以生地黄、天冬、麦冬、牡丹皮、生白芍、阿胶滋其阴血；若内风动逆不息，则以牡蛎、紫石英、霜桑叶、甘菊花平肝潜阳；肝体阴而用阳，治疗肝阳上亢除平肝潜阳外，还需兼顾肝阴，当用山萸肉、首乌、桑椹、黑芝麻、牛膝之品；叶氏还指出，肝木上逆，易克伐脾土，使脾胃运化功能失司，痰浊内生，若因肝阳上亢所致眩晕而兼有痰多者，治当兼顾脾胃，当以橘红、南枣、茯神等健中补土，此为叶氏“痰多理中”思想的具体体现，“治痰须健中，熄风可缓晕”[3]30。

2.3 调和阴阳——补益气血，育阴敛阳 气血是生命活动的重要物质基础，机体四肢百骸均赖气血的濡养才能发挥正常的功能，年高体弱或久病之人气血虚弱，易发烦躁，烦则阳动于内，变化为风，致生眩晕。叶氏认为治疗当以补益气血为要，以熟地黄、淡菜胶、阿胶、龟甲胶、山药浆丸、柏子仁、三角胡麻等滋阴养血；阴虚不能敛阳，阳气浮动易化风上冒，治以五味子、远志、灵磁石、生牡蛎等平肝潜阳。叶氏既重视气血的重要性，亦不忘阴阳之间平衡互制，补益气血之时，佐以介类沉潜真阳，咸酸之味育阴敛阳[7]，为张氏“无虚不作眩”理论作了进一步补充说明，丰富了临证辨治眩晕的理论。

2.4 下虚补肝——补肾益精，滋水涵木 肾与肝的关系犹如水与木，肝木之所以能生长条达，疏泄有度，皆赖肾水的滋养，若肾精亏虚，肝木无滋，则疏泄失度，肝风躁动，上冲清窍，致生眩晕。叶天士认为此为上实下虚之证，治宜滋补肝肾、育阴潜阳，又因肾宜温之，肝宜凉之，故当以温纳佐凉，方选附子都气丸加车前子、淡天冬。正如张介宾所云：“善补阴者，必于阳中求阴”，也体现了叶氏“下虚补肝”的辨治理念。

3 触类引伸，立法鲜明

3.1 临证施药，四时有别 叶天士临证施药，非常重视四时与用药之间的关系。如春日地气上升，万物复苏，肝木随之升发畅达，最易引发肝阳上亢，克伐脾土，使内风挟痰上扰而发眩晕，故春时辨治当先安未受邪之地，后佐平肝之品，如江五十案中，叶氏以半夏、橘红、茯苓、薏苡仁、炙甘草健中补脾，佐以天麻、白蒺藜平抑肝阳[3]29。夏季多热盛，易耗伤阴津，当以生地黄、天冬、麦冬、白芍、黄菊花等生津益气清热为主。秋令多燥，可伤津化火，当以羚羊角、玄参心、连翘心清热凉血，鲜生地、石菖蒲、天花粉、川贝母滋阴润燥。隆冬大寒，阳气不藏，肾不摄纳，内风旋动，渐蒙清窍，当以附子、熟地黄、山药、山萸肉、五味子、石斛等滋补肝肾为要。

3.2 不嫌立异，病久入络 叶天士提出“久病入络”，辨治顽固性眩晕也从“络脉中热，阳气变现”入手。在王六三医案中，叶氏认为用辛、甘、寒性药物治疗眩晕后，虽然症状得以缓解，然而病久入络，热留络脉，可引发阳气变动，化风上冒，治疗以羚羊角、玄参心、连翘心等清络脉郁热为主[3]31；又如某二四案中，患者素有晕厥，烦劳即发，据述幼年即然，可见病久入络，当以缓图，药用熟地黄、龟甲、牡蛎、天冬、山萸肉等滋养肝肾、益精填髓为主[3]31。叶天士注重病久入络理论，对临床辨治顽固性眩晕有很高的指导价值，特别是热郁于络，“化风上冒”的辨治思想，值得后人仔细揣摩。

3.3 标本分治，缓急分明 眩晕病因复杂，涉及风、火、痰、虚等多种病理因素，且病性虚实两端，若为虚证当宜缓补，若为实邪则必先去其实，若为先天肾气衰竭，必当回阳固脱。叶天士对于眩晕急症，重视标本分治，缓急分明，如：某案，患者肝阳上亢，气火上升，头眩甚则欲呕吐，治当先镇肝阳，后安阳明[3]30；王六三案，患者热留络脉，阳气变现，内风上冒，上实下虚，治宜先清标恙，后补下虚[3]31；李七三案，患者年高肾衰，头晕跗肿，不能健步，治当以附子、五味子温固其阳，后宜平肝息风[3]31。

4 结语

通过对叶天士《临证指南医案·眩晕》病案的分析，发现叶氏熟知前贤治眩理论，蕴蓄于胸中而活用于临床，足以上绍轩岐，下开来者。眩晕一证，病因多途，叶氏宗前贤而参己见，提出“阳化内风”理论，与痰、火、虚理论错综融贯，相辅相成。治疗上巧辨病机，洞悉原委，其“上热治胆”“痰多理中”“下虚补肝”之法为临床治疗眩晕一大特色。叶氏临证施药，亦注重时令节气对人体的影响，根据不同的气候灵活用药，处方调剂，无不奏效。“久病入络”是叶天士著名论点之一，为临证辨治眩晕另辟蹊径，独树一帜。若遇复杂病症，当秉承“急则治其标，缓则治其本”的思想，切不可本末倒置，致生他患。叶天士辨治眩晕理念对后世影响深远，如：近代医家周筱斋认为眩晕当以补虚泻实、调整阴阳为主；陈玉峰主张审证求因，分清虚实；于己百、李寿山则认为眩晕病性为本虚标实；当代医家孔伯华、程门雪、任继学等，基于叶氏“久病入络”的思想进一步深入研究，使之形成完整的科学理论体系[8]。