儿童肥胖的防控，应从生命早期开展

马冠生，张 曼

(1.北京大学公共卫生学院营养与食品卫生系，北京 100191；2.食品安全毒理学研究与评价北京市重点实验室，北京 100191)

近30年来，全球儿童肥胖正以惊人的速度增长，已成为一个日趋严重的公共卫生问题。随着社会经济的快速发展和生活方式的改变，我国儿童肥胖问题也日益突出。儿童肥胖的发生受遗传、环境和社会文化因素共同影响。其中，生命早期营养、膳食因素、身体活动是关键的个体因素。生命早期营养因素，包括母亲孕期增重、代谢和内分泌状况、新生儿出生后早期的生长发育，以及养育环境和行为等，都会影响胎儿和婴幼儿的生理功能，包括机体组织结构和功能上的永久变化，进而增加儿童期甚至成年期发生肥胖等相关慢性疾病的风险。开展生命早期营养的相关研究，并提出干预策略和措施，对儿童一生的健康和幸福有着重要的意义。

1生命早期营养相关理论的发展

20世纪90年代初期，英国的David Barker教授提出了“成人疾病的胎儿起源”假说，即著名的“Barker假说”[1-2]。这一假说认为胎儿宫内生长发育状况与成年期疾病的发生发展有关，孕中晚期营养不良会增加成年期肥胖、心血管疾病等慢性非传染性疾病的发生几率。随着研究的不断深入和扩展，发现除了胎儿宫内的生长发育，出生后的早期营养也会影响成年期慢性病的发生，“成人疾病的胎儿起源”假说逐步发展成为健康与疾病的发展起源(development origins of health and disease，DOHaD)理论，也称都哈理论[3-4]。DOHaD理论认为，生命早期营养与成年期肥胖、糖尿病、心血管疾病、肿瘤等慢性病的发生发展有关，与成年期健康有着密切的关系。在DOHad理论基础上，学界提出了“生命早期1 000天”，即从怀孕开始(280天)到出生之后2岁(720天)这一时期[5-6]。这一时期，细胞处于旺盛的分裂、增殖、分化状态，组织、器官开始形成。这一时期的营养暴露影响着机体代谢模式的建立，而且这种代谢模式往往会持续一生，影响儿童期及成年期肥胖等疾病的发生风险[7]。因此，生命早期1 000天是预防儿童及成人肥胖等慢性疾病的机遇窗口期，影响全生命周期的健康。

2生命早期营养与儿童肥胖

2.1孕期增重与儿童肥胖

孕期增重指孕妇从怀孕时到分娩前的体重增长。2010—2012年中国居民营养与健康状况监测数据显示，孕期体重增重不足、增重适宜、增重过多的检出率分别为17.3%、32.6%和50.1%[8]。孕期增重过多与巨大儿、剖宫产等不良妊娠结局有关，并增加了后代在儿童期发生肥胖的风险；而孕期增重过低、出生后追赶生长也与儿童期肥胖及代谢异常有关。

一项对来自欧洲、北美和澳大利亚的包含了37项妊娠和出生队列研究的Meta分析，共纳入了162 129名母亲及其子女，分析显示母亲孕前体重及孕期体重增加与儿童超重肥胖的风险增加相关[9]。一篇纳入了12项研究共约25万名孕妇的系统综述显示，与孕期增重适宜的女性相比，孕期增重超过美国医学科学院(Institute of Medicine，IOM)2009标准的孕妇其后代发生肥胖的风险高出40%。进一步对儿童年龄分组进行分析发现，孕期增重过多孕妇的后代在5岁以内和5～18岁时发生肥胖的风险分别是正常增重孕妇后代的1.9倍和1.3倍[10]。几项在中国人群中开展的研究也证实了孕期增重过多可能增加了超重肥胖的发生风险[11-13]。一项纳入33 828名6～18岁中国儿童的回顾性研究发现，孕期增重超过IOM标准的孕妇其后代在儿童期发生肥胖的风险是孕期增重正常孕妇后代的1.3倍[11]。一项基于中国16个县或市100 612对母婴组成的前瞻性队列数据显示，孕期体重增加与后代3～6岁时体质量指数(body mass index，BMI)升高有关(OR=1.21，95%CI：1.12～1.29)，且在怀孕前超重/肥胖并在怀孕期间增重过多的母亲的孩子中，超重肥胖的风险最高(OR=2.22，95%CI：1.79～2.76)[12]。

母亲孕期增重不足的子代出生后容易发生追赶生长，这也可能增加了后代发生肥胖的风险。根据一项纳入了17个研究的系统综述和Meta分析研究结果，婴儿期体重快速生长者(体重Z评分增加大于0.67)在后期发生肥胖的风险增加(OR=3.66，95%CI：2.59～5.17)[14]。

因此，孕期适宜的体重增加对母亲和子代的健康都有重要影响。应定期监测孕妇孕期的体重变化，根据孕前BMI维持孕期适宜增重。一直以来广泛应用于监测孕期增重的是IOM 2009年推荐的妇女孕期体重增长适宜范围和速率，过去由于尚缺乏我国的孕期适宜增重推荐值，我国也一直采用此标准。中国营养学会组织制定了中国营养学会团体标准《中国妇女妊娠期体重监测与评价T/CNSS 009-2021》，该标准是以中国女性的研究数据为基础的孕期增重推荐值，将更好地为我国妊娠期女性提供指导。另外，单一控制孕期增重，而忽略体成分变化，同样可能会导致母婴并发症的发生[15]。因此，建议妊娠期女性在监测体重的基础上，如有条件可以测量并持续监测体成分变化。然而，目前尚缺乏妊娠期女性体成分的统一标准，需要开展进一步的研究，为孕期增重指导提供科学依据。

2.2母乳喂养与儿童肥胖

母乳是婴幼儿最自然、安全、完整、理想的天然食物。2017年开展的全国母乳喂养影响因素调查结果显示，我国婴儿6月龄内纯母乳喂养率仅为29.2%，大城市的比例高于农村地区和中小城市[16]。母乳喂养对儿童健康具有积极的近期和远期作用。多项研究表明，与混合喂养相比，纯母乳喂养对降低儿童肥胖的发生效果更加显著，且母乳喂养的时间与降低儿童肥胖发生率呈剂量-效应关系，即母乳喂养时间越长，儿童肥胖的发生风险越低[17-22]。

研究证实，母乳喂养对儿童肥胖的发生率有一定的影响，尤其是对学龄前及学龄儿童。一项包含了10个前瞻性队列研究的Meta分析结果显示，与配方奶喂养相比，母乳喂养的儿童超重肥胖发生风险降低15%(95%CI：0.74～0.99)[17]。2015年发表的一项Meta分析结果表明，母乳喂养对于儿童及其成年后的体重均有影响，可明显降低1～9岁儿童肥胖发生率(OR=0.74，95%CI：0.68～0.79)，也可明显降低10～19岁青少年(OR=0.63，95%CI：0.54～0.73)和20岁以上的成人(OR=0.88，95%CI：0.82～0.94)的肥胖发生率[18]。2017年，一项在中国0～6岁儿童中进行的Meta分析结果显示，与人工喂养相比，母乳喂养可降低儿童肥胖的发生风险(OR=0.67，95%CI：0.59～0.76)[19]。母乳喂养降低儿童肥胖的发生受诸多因素影响，例如母乳喂养的持续时间，是否为纯母乳喂养等。2014年发表的一篇Meta分析包含在12个国家完成的25项观察性研究，共226 508个样本，结果显示，母乳喂养可有效降低儿童肥胖的发生风险(aOR=0.78，95%CI：0.74～0.81)，且母乳喂养的时间与儿童肥胖发生率呈剂量-反应/效应关系，母乳喂养时间越长，其降低儿童肥胖发生风险的效应越明显[20]。2014年发表的一项在我国东南地区97 424例儿童中进行的前瞻性队列研究表明，与纯母乳喂养时间小于1个月的儿童相比，纯母乳喂养3～5个月可降低儿童肥胖率13%，而纯母乳喂养时间大于6个月可降低儿童肥胖发生率27%[21]。一项对6个观察性研究或队列研究的Meta分析发现，纯母乳喂养是5岁以下儿童肥胖的保护性因素(aOR=0.95，95%CI：0.86～1.06)[22]。一项对28个前瞻性队列研究的Meta分析发现，纯母乳喂养可降低儿童肥胖的发生危险(OR=0.68，95%CI：0.50～0.94)，而混合喂养对儿童肥胖的影响没有显著差异(OR=0.95，95%CI：0.88～1.02)，并且母乳喂养的时间与其效应呈正相关。

由于观察性研究不能完全排除混杂因素，今后应开展高质量的干预性研究，为母乳喂养和儿童肥胖的关系提供更强的证据支持。另外，虽然有大量研究证实母乳喂养，尤其是持续6个月以上的纯母乳喂养，可降低儿童肥胖的发生风险，但其作用机制还不十分明了，需要开展相关研究，进行探索。

2.3辅食添加与儿童肥胖

婴幼儿早期的喂养对儿童肥胖的发生发展起着非常重要的作用，尤其是婴幼儿辅食添加的最初阶段，这一阶段不仅是从母乳过渡到一般家庭饮食的重要时期，也是最可能出现营养问题的时期，还是儿童饮食行为形成的关键期。辅食添加的时间、种类、量和方式都在一定程度上影响着儿童肥胖的发生发展。

婴儿固体辅食添加早于4个月可增加儿童肥胖发生风险，但4～6个月添加辅食和6个月添加辅食对儿童肥胖发生率的影响无明显差异。2015年发表的一篇包含了26个队列研究的综述，其中10项研究显示添加固体辅食早于4个月可增加1岁以上儿童肥胖的发生风险，而在4～6个月添加固体辅食与大于6个月添加相比，对儿童肥胖发生的影响无明显差别[23]。2016年发表的一项包含了13个前瞻性队列研究的Meta分析结果显示，与4～6个月添加辅食相比，4个月之前添加辅食可增加儿童超重(RR=1.18，95%CI：1.06～1.31)或肥胖(RR=1.33，95%CI：1.07～1.64)的发生，随访儿童的年龄为3～11岁[24]。

辅食添加种类对儿童体重也有一定影响。2013年一篇纳入10项研究的Meta分析结果显示，婴儿期高能量、高蛋白质饮食，尤其是动物蛋白质摄入量过高，可增加婴儿的BMI和体脂肪含量，父母严格遵守膳食指南可养成婴儿期健康的饮食行为，减少肥胖的风险[25]。2018年发表的一项在丹麦完成的大样本队列研究结果显示，高蛋白质饮食(5g/d)可增加儿童高BMI风险(β=0.012，95%CI：0.003～0.021)[26]。2016年发表的一项对波兰1 059名5～36月龄儿童进行的研究结果显示，体重超重儿童的蔬菜和水果平均摄入量均明显低于建议量[27]。

在添加辅食时，父母的喂养方式也与儿童肥胖的发生有一定关系。根据家长对儿童的要求及儿童的行为响应，家庭喂养模式一般分为高要求高响应的权威型模式、高要求低响应的专制型模式、低要求高响应的宽容型模式及低要求低响应的忽视型模式。其中权威型喂养模式是一种具有控制性但又比较灵活的喂养方式，也可称为民主型，这种类型的父母会对儿童提出合理的要求，并且会谨慎地说明要求儿童遵守的原因，保证儿童能够遵从指导，同时权威型父母能够认识到并尊重儿童的需求，更多地接纳孩子的观点并给予以回应。一篇纳入了11项前瞻性队列研究的系统综述显示，与其他喂养模式相比，权威型喂养模式与儿童较低BMI有关，可预防儿童的超重肥胖(P<0.05)。一项在我国开展的研究发现，专制型喂养模式与儿童较低的BMI有关，而忽视型父母与儿童较高的BMI有关[28]。

目前，我国开展的关于辅食添加与儿童肥胖关系的研究多为横断面研究，而且缺乏一致的、标准的调查工具，不同研究之间的比较和汇总工作很难进行。因此，未来应开展更多的前瞻性研究或干预性研究，研制出标准的调查工具，以更好地认识辅食添加的时间、种类、量、方式等与儿童肥胖的关系。同时，除了对儿童肥胖的影响之外，辅食添加也是行为发育的需要，会影响儿童感受食物、学习吃饭的能力及口腔功能发展等，今后也需要开展相关研究。

3建议

3.1尽快制定相关指南并定期更新

许多国家已经陆续发表母乳喂养相关指南或建议，且定期修订，如澳大利亚、美国、意大利、加拿大、日本、印度等。2018年，《母乳喂养促进策略指南(2018版)》发布，建立了促进母乳喂养的策略及处理母乳喂养过程中常见问题的方法[29]。目前该指南目标人群为普儿科医生、儿童保健科医生、新生儿科医生、妇产科医生全科医生及各专业护理人员，应尽快推出适合公众阅读的母乳喂养指南。《中国居民膳食指南》中已经有针对孕期增重、婴幼儿辅食添加的内容，可供公众和专业人员使用。指南制定之后，每隔5～10年应根据新的科研证据进行更新。

3.2加强营养宣教

目前，公众对生命早期营养的重要性认知不足。近半数的婴儿母亲不了解婴儿在6个月内应纯母乳喂养，另有半数以上的母亲不了解婴儿配方奶粉对婴儿健康的潜在风险及母乳喂养对母亲和孩子的益处[16]。因此，应该加强宣教，提高公众对生命早期营养和儿童肥胖的重要性的认识。2021年4月28日，《中国居民营养素养核心信息及评估工具》发布，针对孕期妇女、哺乳期妇女等六类人群给出营养素养建议。对于已经发布的标准、指南、营养素养等工具，应该通过多形式、多渠道的宣传和推广，提高公众对相关知识和技能的掌握程度。

3.3加大科研投入，深入、系统地开展相关研究

加强生命早期营养与儿童肥胖关系相关的基础研究和应用研究，尤其是前瞻性队列研究和干预性研究，为生命早期营养因素与儿童肥胖的因果关系提供有力的证据，并探索其可能的机制，以此推进儿童肥胖的预防干预策略等相关研究，研发出预防控制儿童肥胖的关键技术。设计全国多中心的研究，严格规范多中心研究课题的各个环节，保证研究结果的科学性和真实性，提高研究成果的质量，为生命早期营养和儿童肥胖相关研究提供严谨、科学的证据。

说明：本文作者为《儿童肥胖预防与控制指南》修订委员会专家组及其团队成员。《儿童肥胖预防与控制指南》修订委员会是由国家卫生健康委疾控局委托、北京大学公共卫生学院牵头成立，通过对关键问题进行循证，以循证结果为依据制定推荐意见并完成《儿童肥胖预防与控制指南(2021)》的撰写。