高龄医院获得性肺炎患者多重耐药菌的分布及临床特点

邢桂霞，周静娟，陈红， 刘佳

(1联勤保障部队第九〇四医院常州医疗区感染控制科，江苏 常州 213003; 2解放军总医院第六医学中心感染控制科，北京 100048)

医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是指患者入院时不存在肺炎，也不处于疾病潜伏期，但在住院48 h以后出现的肺炎[1]。它是我国最常见的医院获得性感染。多重耐药菌(multidrug-resistant organisms,MDROs)是指对临床使用的≥3类或抗菌药物同时呈现出耐药的细菌[2]。随着人口老龄化的加速，老年人群是HAP主要人群。近年来，重症高龄患者感染MDROs逐渐上升。研究报道指出，MDROs感染死亡患者占ICU总死亡患者的50%以上[3]，MDROs耐药形势日益严峻，直接威胁到患者的生命安全[4]。本研究旨在分析高龄HAP患者MDROs的分布及临床特点，为临床感染防控提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取 2018年1月至2019年12月在联勤保障部队第九〇四医院内科病房住院治疗、明确诊断为HAP的高龄患者82例。纳入标准：(1)年龄≥80岁；(2)痰标本合格培养阳性；(3)符合HAP诊断标准[1]。排除标准：(1)痰标本不合格或污染可能；(2)住院时间<7 d；(3)感染发生前2周内出现严重心律失常及心力衰竭等症状。参照痰标本药敏结果分为MDROs组(n=42)和非MDROs 组(n=40)。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 痰标本按照操作常规留取:(1)留取清晨第1次痰液为宜，配合的患者留取前用温开水漱口3次后，嘱患者用力咳出呼吸道深部的3口痰液至广口无菌盒内；(2)意识模糊或气管切开患者使用一次性吸痰器严格无菌操作留取；(3)菌株鉴定采用美国 BD PHOENIX 100全自动微生物鉴定仪，药敏实验采用MIC法及纸片扩散法(K-B法)[5]，药敏结果依据CLSI-100标准进行判断。

1.2.2 收集资料 通过医院监测系统，按照年龄、性别、基础疾病、住院时间、抗菌药物、有创机械通气、呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)、炎症因子、白蛋白水平、痰培养结果及死亡等设计的项目，导出、分类及整理资料，进行对比分析。

对符合本次研究的患者进行临床肺部感染量表(clinical pulmonary infection score,CPIS)评分。该量表由体温、白细胞计数、气管分泌物、X线胸片、肺部浸润影、痰培养及氧合情况共7项指标组成，前6项各为0～2分三档评分，最后一项为0～2分两档评分。最高评分12分，评分越高，病情越重，≤6分可以停用抗菌药物。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者临床资料比较

共有82例患者符合纳入标准。其中MDROs组42例，男性35例，女性7例， 年龄80～98(88.9±5.9)岁；非MDROs组40例，男性 31例，女性9例， 年龄80～97(86.4±4.9)岁。

2组患者本次HAP≥21 d前 MDROs组患者抗菌药物使用率(54.8%)高于非MDROs组(17.5%)，创伤性机械通气患者MDROs组(12例,28.6%)多于非MDROs组(2例，5.0%)，但差异均无统计学意义(P>0.05)。MDROs组患者年龄、住院天数、抗菌药物使用天数、创伤性机械通气天数、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)及VAP发生率等与非MDROs组比较，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 2组患者病原菌分布特点

2组患者痰培养检出的相同病原菌的分布情况：2组均以革兰阴性菌为主(MDROs组78.6%和非MDROs组82.5%)。MDROs组铜绿假单胞菌居首位(22株,52.4%),非MDROs组肺炎克雷伯菌居首位(14株,35.0%)，详见表2。

2.3 2组患者CPIS评分及死亡率比较

HAP感染期间MDROs组CPIS评分(10.1±1.0)分，分值为11分的有17例；非MDROs组CPIS评分(9.4±0.9)分，分值为11分的有8例。观察6～12个月，MDROs组死亡15例(35.5%)，非MDROs组死亡6例(15.5%)，2组患者死亡率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者病原菌分布及构成比Table 2 Distrbution and composition of pathogens in two groups [n(%)]

2.4 MDROs感染的危险因素分析

多因素非条件logistic回归分析显示高龄、住院时间长、抗菌药物使用时间长、有创机械通气时间长及CRP升高是高龄医院获得性肺炎患者发生MDROs感染的独立危险因素(表3)。

3 讨 论

高龄患者因机体各项器官功能逐步衰退，免疫力下降[6]，同时患有2种或2种以上慢性疾病[7]，更容易发生HAP。因病情复杂，住院时间长，侵入性操作反复实施，激素(短期、长期)、抑酸药、镇静药的使用，以及抗菌药物的多次使用等，增加了高龄患者感染MDROs的风险。严重感染时引发多器官功能衰竭和败血症，致死率较高[8]。

本研究发现，MDROs种类由高到低依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等，与黄少隆等[9]研究结果一致。铜绿假单胞菌是本次MDROs的最多的一种，原因可能系患者呼吸道纤毛运动减弱、分泌物功能减弱、分泌物增加、机体免疫功能低下所致[10]。铜绿假单胞菌具有对多类抗菌药物产生耐药性及易形成生物被膜的特性，使用各类抗菌药物均疗效不佳，且易反复发作，治愈难度大。鲍曼不动杆菌定植于皮肤、唾液、胃肠道及阴道分泌物中，是条件致病菌，极少引起社区感染[11]。感染类型主要为医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎[12]。鲍曼不动杆菌在医院环境中分布很广并长期存活，具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[13]，其原因是不合理的使用抗菌药物，使鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类、头孢霉素类等耐药性增强，导致感染进一步恶化。研究老年患者MDROs的分布及其耐药情况可为临床医师感染防控提供参考。

表3 MDROs感染的多因素非条件logistic 回归分析Table 3 Multivariate unconditional logistic regression analysis of risk factors for MDROs infection

本研究发现高龄、住院时间长、有创机械通气时间长及抗菌药物使用时间长等生理、病理及医源性因素造成痰液引流不畅，细菌数量倍增;近期(≥21 d)曾使用过抗菌药物(指静脉用药)等，导致抗菌药物治疗效果不明显，治疗时间延长，细菌基因突变产生耐药性增加,同时肠道菌群失调,有二重感染的危险，炎症进一步加重。有创机械通气的患者，使用时间长(≥4 d)，其留置的管道成为细菌逆行传播的载体，并易形成生物膜，随着气道压力增大(机械通气起到很好的动力作用)，细菌移行或脱落肺组织内，新的感染链形成，因而VAP发生率在MDROs组中较高。观察高龄医院获得性肺炎患者6～12个月，MDROs组死亡率明显高于非MDROs组(P<0.05)。因MDROs感染后可导致机体各功能异常，感染严重者机体启动炎症反应，可致感染性休克、弥漫性血管内凝血、多器官功能障碍综合征等，是导致感染患者死亡的主要因素[14]。

CRP是由肝脏合成的一种急性反应蛋白，且患者受到细菌感染时，其在患者血清中的含量会明显增高[15]。MDROs组中CRP呈高水平，与肺部感染严重程度成正性相关。动态监测CRP有助于判断愈后情况，为制定治疗方案提供指导依据。本研究发现，严重MDROs感染病例出现心慌、头晕、心前区压迫感或疼痛等阵发性心动过速体征，发作心率达160～200次/min，可能是由于急性下呼吸道感染可引起机体炎症反应、血管内皮损伤、动脉粥样硬化斑块稳定性下降，从而损害心肌，影响心脏传导系统，诱发心律失常[16]。MDROs感染高龄高患者可出现重症肺炎心肌损伤[17]，但相关报道文献少。

综上所述，高龄HAP患者在诊疗过程中MDROs感染率高，死亡率高，循证医学证实与住院时间长、反复且使用抗菌药物时间长及有创机械通气时间长等危险因素有关。HAP患者感染MDROs后：精准MDROs监测，及时依据药敏选择抗菌药物，并做好切断感染链的措施，尤其重视环境卫生学措施的落实；使用有创机械通气需医师每日评估，尽早拔管；CPIS评分的高低是提示医师判断感染严重程度的辅助依据。