脾阴虚内涵及方证刍议❋

杨九天， 刘喜明

(中国中医科学院广安门医院， 北京 100053)

迄今为止，中医基础理论研究对于脾阴虚的论述尚缺乏完整的理论体系[1]，但脾阴虚证型在临床中客观存在。《素问·宝命全形论篇》亦言：“人生有形,不离阴阳。”从中医阴阳理论角度来看，五脏疾病均可划分阴阳，因此深入研究脾阴虚理论，以尽可能发挥其临床应用价值，具有重要意义。本文立足于发掘历代医家对脾阴虚的散在论述，进而明晰其内涵及方证特点，以期为临床治疗此类疾病提供参考。

1 对脾阴虚的认识

脾阴虚理论萌芽于两汉时期，发展于宋金元时期，成熟于明清民国时期。根据历代医家对脾阴虚的描述及探讨，在此对脾阴的生理功能和病理状态进行详细阐释。

1.1 脾阴本质为营

《灵枢·本神》言：“脾藏营。”关于营的解释，《灵枢·邪客》言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”“泌”，《说文解字》释义：“侠流也。[2]”根据钱玄同记录章太炎讲授的记录：“侠流者，夹流也。夹之使沮剩而流清也。”由此可见，脾中所藏之“营”可划分为营气和营阴两个部分，营阴即自胃而来之水谷精微。其中营气通过夹带“胃中而来之水谷精微”注入脉中化而为血，一部分外达四末以濡养四肢，另一部分内注五脏六腑以濡养在内之脏腑。营气主转输，营阴化血主濡养，故脾中之“营”兼具转输和濡养的作用，后世医家即将此归纳为脾阴。如《丹溪心法》中记载：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否”[3]，说明脾阴在运化和输布水谷精微过程中的重要性；张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“治阴症者，当以滋脾阴为主。脾阴足，自然灌溉诸脏腑也”[4]，说明脾阴在濡养灌溉五脏六腑过程中的重要性。

1.2 脾阴虚本质为气阴两虚

前文已述，脾阴包含营气和营阴两部分，故脾阴虚临床多表现为气阴两虚。明·缪希雍首先对脾阴虚的临床表现进行了详细阐发，并在《神农本草经疏》中言：“若脾虚，渐成腹胀，夜剧昼静，病属于阴，当补脾阴。[5]9”同时期的张景岳提出劳倦发热当从脾阴论治的观点，其后蒲辅周指出了脾阴虚的具体症状:“手足烦热,口干不欲饮,烦满,不思食”[6]。气虚则不运不升，故临床多见腹胀纳呆及乏力劳倦等症状；阴虚则不濡不敛，故临床多见唇干舌燥及手足烦热等症状。值得注意的是，脾阴虚患者大便多溏结不调，营气虚失于转输运化则大便溏薄，营阴虚失于濡润滋养则大便燥结。

2 脾阴虚具体证型细辨

脾阴虚临床根据虚实的不同可分为虚损伤脾阴、胃热伤脾阴以及湿热伤脾阴3种证型。其中虚损伤脾阴为纯虚证，胃热伤脾阴和湿热伤脾阴为虚实夹杂证，以下分别对3种证型进行详细阐释。

2.1 虚损伤脾阴证

虚劳伤脾阴证最早见于张仲景《金匮要略》虚劳病篇：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。[7]”细观其所言之症即为脾阴虚证。腹为太阴之地，脾阴伤失于濡养则里急腹痛；脾主四末，脾阴伤则见手足烦热；脾阴伤则其余四脏失于灌溉濡养，故心血亏虚则见心悸；肺阴亏虚则见鼻衄，肾阴亏虚、热扰精室则见梦失精，肝阴亏虚、筋失濡养则见四肢酸疼；脾络上系舌本，肾络上挟咽喉故见咽干口燥。张仲景之后，明·张景岳明确提出脾阴伤的虚损疾病，并在《景岳全书·传忠录》言：“凡劳倦伤脾而发热者，以脾阴不足，故易于伤，伤则热生于肌肉之分，亦阴虚也”[8]，指出劳倦伤脾之发热为脾阴不足所导致。其后胡慎柔对此进行了更为细致的阐发，并在《慎柔五书》中对虚损病分为三关，第一关为大病之后，十数日间阳气虚弱内陷发热，此时以内热郁闭为主，脾胃元气虚损为次，主李东垣升阳散火汤以发郁热；第二关为虚损日久，脾胃元气虚损日显，内热郁闭为次，呈现正衰之势，主保元汤、四君子汤之类以扶元气；第三关为元气亏损日久，气损及阴，致脾阴亏虚，临床见六脉俱数、声哑、口中生疮、昼夜发热无间等阴伤表现，主四君子加黄芪、山药、莲子肉、白芍、五味子、麦门冬以健脾气、滋脾阴[9]34-35，由此可见，虚损伤脾阴证早期以脾气虚为主，日久而气伤及阴，导致气阴两虚。

2.2 胃热伤脾阴证

胃热伤及脾阴证的思想最早见于张仲景的《伤寒论》，其所言之“脾约”证即为胃热伤脾阴证。细观其条文：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。[10]”此为太阳阳明证，伤寒外袭太阳后不解，内入阳明，邪热聚于阳明胃土则脾脏营气受约束而不能为胃行其津液，水谷精微无法由胃输送至脾，故而出现脾阴虚的表现。热迫太阳之腑故见小便频数；邪气充塞阳明阻滞胃脉气机，同时邪热耗伤津液，脉道津液亏虚故见趺阳胃脉浮涩，肠道津液亏虚故见大便燥结坚硬。麻子仁丸以枳实、厚朴及大黄之小承气汤意以泄胃热，麻子仁、杏仁、白芍以养脾阴而润燥，同时以蜜和丸，亦取蜜能润燥之意。此时以胃腑邪热及脾阴亏损并见，为虚实夹杂之证。

2.3 湿热伤脾阴证

脾为阴脏，喜燥而恶湿。长期饮食失节或脾气亏虚日久，则会导致脾脏运化失常而生湿，湿停中焦，阻滞气机则脾中营气益虚，湿邪日久不化则郁而生热，进而伤及脾中营阴。吴鞠通在《温病条辨》中言：“湿之入中焦，有寒湿，有热湿，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合。其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴”，此即湿热伤及中焦之论。其后关于伤及脾阴的临床表现，又言“伤及脾阴，则舌先灰滑，后反黄燥，大便坚结”[11]。湿为阴邪，始入中焦而未化热则舌灰滑，至其化热伤阴则舌转为黄燥，大便干结，此即为湿热伤及脾阴之传变，又为本虚标实之证。

3 治疗脾阴虚的方药特色

补益脾阴的方药多不失甘淡平和之性。张仲景益脾阴多用白芍，如小建中汤、麻子仁丸等一系列方剂，后世医家取张仲景之所长，发挥出一系列滋补脾阴的方药，以下对脾阴虚的方药特色进行针对性论述。

3.1 白芍为益脾阴之要药

《本经》言白芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。[12]”其中关于“益气”一说，张隐庵在《本草崇原》中言：“益气者，益血中之气也”[13]，此“血中之气”即指脾中营气。成无己在《注解伤寒论》中亦明确有言：“芍药之酸收,敛津液而益荣。[14]”白芍敛营阴而益营气，实为补脾阴之要药。关于临证应用白芍补脾阴的方剂，首推张仲景小建中汤。小建中汤乃桂枝汤之变方，柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤：“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”，其中调和营卫所指即为桂枝和白芍。他在后文有言：“惟芍药微苦微寒，能益阴敛血，内和营气。[15]”桂枝汤中桂枝与白芍等量，营卫之气同调，加生姜作用于肌表以御外，小建中汤加倍白芍用量，再加入饴糖大补脾阴，作用于中焦以安内。

3.2 甘淡平和为益脾阴之法门

3.2.1 药用甘淡平和 甘淡平和益脾阴之法，最早可追溯至《黄帝内经》。如《素问·刺法论篇》言：“令脾实……宜甘宜淡”。由于脾阴虚的病机为气阴两虚，故用药须甘淡平和，甘则能补，淡则能利，补而不腻，过于辛燥则会重伤营阴，过于滋腻则会重伤营气。关于具体选方用药，宋代《局方》参苓白术散可谓益脾阴之代表名方。后世如缪希雍创立之资生丸，胡慎柔所创之养真汤，用药多受此方启发。观其用药，多以山药、莲子肉、白扁豆等药物甘平补益脾阴，薏苡仁、茯苓等药物甘淡益脾渗湿。重用山药滋补脾阴最早可追溯至张仲景《金匮要略血痹虚劳病脉证》篇的名方薯蓣丸方。《本草求真》直言其：“气虽温而却平，为补脾肺之阴”，其后张锡纯等也喜重用山药补益脾阴；莲子肉甘涩平，黄宫绣谓其：“气禀清芳，味得中和，甘温而涩，究皆脾家药耳”；《本草求真》言扁豆“得味之甘，故能于脾而有益也”[16]；薏苡仁甘淡微寒，《本草述》言其：“除湿而不如二术助燥，清热而不如芩、连辈损阴，益气而不如参、术辈犹滋湿热，诚为益中气要药”[17]；茯苓甘淡性平，《本草经疏》谓其：“甘能补中，淡而利窍，补中则心脾实”[5]198。由此可见，虚损伤脾阴单用山药、莲子肉、白扁豆等甘补之药即可，对于湿热伤脾阴证，需加用薏苡仁、茯苓等甘淡之药以渗湿泄热。

3.2.2 煎煮甘淡平和 对于滋脾阴药物之煎服法，胡慎柔在其《慎柔五书·虚损秘诀》中所论甚详。认为煎煮益脾阴之药物时应“煎去头煎不用，止服第二煎、第三煎”。究其原因其后文有言：“盖煮去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味。淡养胃气，微甘养脾阴”[9]35。药有四气五味，头煎、快煎多存其气，末煎、久煎多留其味，取其甘淡之味而去其香燥之气，胡慎柔称之为“养脾阴之秘法”。

4 结语

脾阴虚在临床客观存在，但关于脾阴亏损目前并无系统理论提出，均散见于历朝历代医家之论述中。本文旨在从历代医家之论中发掘关于脾阴虚之记载，总结脾阴虚临床常见证型及方药特色，以冀为临床医家在治疗此类疾病提供参考。未来随着医家对脾阴虚研究的不断深入，关于本证的阐释会更加明确清晰，并构建成完整的脾阴学说。