“后疫情时代”公立医院面临的问题与对策

——张紫薇 汪宏波 齐 磊

华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北 武汉 430022

新型冠状病毒感染的肺炎(以下简称“新冠肺炎”)疫情暴发至今，已经对国民经济及财政收入带来了不可估量的损失，据国家统计局公布数据显示，2020年第一季度我国GDP同比下降6.8%，一季度货物进出口总额同比下降6.4%。若疫情持续时间较长，国内制造业陷入停滞也将产生相当规模的溢出效应。

就湖北经济形势而言，2020年1月-3月经济活动基本处于半停顿状态，受疫情冲击，拉动经济增长的投资、消费、出口这“三驾马车”均较上年同期大幅度下降。据2020年3月5日国务院联防联治新闻发布会上财政部披露，1月湖北省地方公共预算收入保持增长，2月只有零星收入入库[1]；且短时间内无法全面复工复产导致许多企业订单流失、员工流失、现金流紧张、原材料量缺价高，预计4月湖北经济态势也不乐观。

2020年是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年，做好经济社会发展工作十分重要，必须统筹抓好疫情防控和经济社会秩序恢复，努力把疫情造成的损失减少到最低程度，确保经济平稳运行和社会和谐稳定。

1 “后疫情时代”公立医院面临的问题

随着国内疫情防控形势积极向好，各地逐步有序推进复工复产，新冠肺炎疫情进入“后疫情时代”，即常态化防控阶段。但由于国外疫情扩散蔓延势头尚未得到有效遏制，国内聚集性病例偶有发生，传染风险依然存在，甚至病毒将与人类长期共存。第一波疫情给公立医院带来了多重打击，在“后疫情时代”，公立医院依旧面临严峻挑战，亟需在疫情防控与复工复产间找到平衡。

1.1 群众就医需求缺口亟待满足

由于疫情影响，部分群众的就医需求受到抑制，特别是对于患有高血压、糖尿病、冠心病等需长期用药(包括麻醉药品、精神药品等特殊药品)、血液透析等特殊治疗的慢性病患者，需定期放疗、化疗的血液、肿瘤等重大疾病患者，以及孕产妇、儿童、老年人、精神类疾病等具有“刚性需求”的特殊群体。

1.2 医务人员感染风险仍然存在

疫情防控虽然已取得难能可贵的阶段性成果，但是当前疫情防控仍然面临十分严峻的形势：无症状感染者和复阳患者时有出现，境外输入压力增大，离汉通道管控解除后人员流动明显加大。在恢复正常医疗秩序后，患者入院需要进行核酸、肺部CT等筛查，一定程度上减少了病房医务人员感染风险，但对于急诊、发热门诊、缓冲病区及进行核酸采样与检测的医务人员而言，感染风险依然较高。

1.3 医院经济运行秩序遭受打击

此次疫情对大部分医院运营造成了巨大冲击，正常医疗秩序被打乱，医院经营运行遭遇前所未有的困难。据第三方机构对316家医院(其中公立医院204家)调查结果显示，有50%的医院现有资金支撑不够两个月，其中24.4%的医院现有的资金只能支撑1个月。这其中，现金流支撑不足两个月的公立医院占比45.1%[2]。一方面，为防止院内交叉感染，医院正常的医疗工作基本上处于停摆状态，门诊量、住院量、手术量等呈现断崖式下降，大部分科室业务量锐减，收入下滑，甚至出现亏损。以武汉协和医院为例，2020年2月，门急诊量仅2.76万人次，同比下降90%；出院量2 054人次，同比下降87.73%；手术量仅175台次，同比下降96%；医疗收入1.21亿元，同比下降78.32%。另一方面，开设发热门诊、设立定点医院、收治新冠患者又亟需投入大量的人力、物力，相关耗材、消杀等防控成本和医务人员食宿等人力成本大幅上升。

一直以来，公立医院的财政补助都相对不足，随着药品零加成、耗材零加成的深入推行，医疗服务收入成为公立医院的主要收入来源，但此次受疫情影响，医院收入锐减，带来了巨大的运营压力。虽然随着疫情防控状态好转，医院复工，但出于院感防控等因素考虑，病房处于谨慎开放状态，即单人单间收治患者，且入院前要经过多项筛查，耗时约3 d，大大降低了医院床位利用率及周转率；同时，医院水、电、气等硬件设施设备维护成本始终维持高位，这些都对医疗收入造成明显影响，进而导致医院现金流出现危机。若按以往收支结余绩效考核模式，疫情期间收入不足以支付职工绩效。医务人员薪酬普遍下降，据丁香人才调查报告显示，共 742 位医务人员参与调查，其中一半以上的人(56.3%)表示绩效、奖金受到影响，基本工资没有影响。29.4% 人基本工资、绩效、奖金均受到影响，只有少数人(7.6%)的收入未受影响[3]。

1.4 医院教学科研受到影响

大型综合医院除医疗工作之外还担负着教学、科研任务。医学生培养是其中的重要环节，疫情之前随着公立医院规模不断扩大，医学生就业机会日益增加，但现在经济大环境与疫情带来的不确定性给应届毕业生的就业工作带来前所未有的挑战，就业路径缩窄，就业机会明显减少。同时，疫情也给科研工作带来了一定的影响，科研项目进度无法按计划正常执行，导致科研成果产出延迟，新技术、新业务无法正常开展，不利于医院疑难重症诊疗能力的提升。

2 对策

3月27日，中共中央政治局会议强调“要在疫情防控常态化条件下加快恢复生产生活秩序”；习近平总书记在4月8日的中央政治局常务委员会会议上强调，要坚持在常态化疫情防控中加快推进生产生活秩序全面恢复。各行各业都需要消化疫情影响，做好打持久战的准备，医院也不例外。在医院业务收入大幅下降的情况下，医院发展还面临多重挑战，如财政预算缩减、医保资金吃紧，药品带量采购、分级诊疗提速等，这些都对医院转型提质提出更高要求。

2.1 打好平战结合“组合拳”，提升紧急救治能力

新冠肺炎疫情如显微镜一般暴露出了医院管理、基层医疗、应急措施等各方面的问题，对我国公共卫生政策、卫生健康治理体系乃至经济社会发展，都将产生深远影响。近期，习近平总书记专门强调：“改革完善疾病预防控制体系，坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针[4]。”国家卫健委主任马晓伟也表示：“初步考虑‘十四五’时期要加强公共卫生法律法规预案和重大疫情指挥体系两个建设，突出疾病防控和救治两个体系[5]。”部分省份，如河南省也出台规划，准备在未来5年新增162所三级医院，增加医疗资源储备[6]。

从国家到地方，重大传染病防治贯穿于医疗卫生发展全过程都是大势所趋。医疗机构也应顺势而为，加强顶层设计，在战略规划和谋篇布局上下功夫，探索多点布局、院中院等多种模式，并加强“平战结合”战略下应急救治机制建设，减少重大传染病对医院的冲击和影响。如武汉协和医院将根据这次疫情总结的经验对布局进行调整与优化，正着手规划将新院区(协和金银湖医院)按照“平战结合”战略进行建设，确保科研和抢救一体化，今后能更高效、更从容地应对重大传染病救治。

2.2 主动担当作为，有序推动复工复产

一方面，科室主任、支部书记要率先示范，进入收治一线，带头复工复产，做恢复医疗工作的表率；管理部门要主动作为，针对复工复产中的瓶颈、梗阻，及时调整政策。如武汉协和医院通过开展“党政领导班子联片点”活动，组织行政后勤职能部门深入临床一线，充分交流并协调解决复工复产过程中的难点问题，调动广大职工复工积极性，提高复工效率；关键科室要主动担当，检验、放射、超声、病理等支撑部门要秉持大局意识，提高工作效率，助力医疗加快恢复。另一方面，要善于化危为机，将病例资源转化为学科实力，特别是重症患者收治定点医院，积累了大量新冠病例和救治经验，要及时将这些独特资源转化为学科建设力量。要紧紧抓住医疗低负荷和科研政策倾斜契机，加快夯实学科实力。将线下口碑转化为线上影响力，此次疫情改变了慢病患者就医模式，互联网医疗将迎来发展机遇，要搭建智能化互联网服务平台，优化慢病、复诊患者诊疗模式，积极争取物价政策，实施线上线下差异化绩效方案，将互联网医疗作为拓宽服务的新载体和新路径。

2.3 提质增效，保障医疗服务供给

在“后疫情时代”，“健康中国”战略加速实施。对公立医院而言，不但要战胜疫情，更要打赢疫情过后更艰巨的发展之战。以武汉协和医院为例，疫情前，作为湖北省医疗行业领头羊，长期以来超负荷运转，床位利用率在110%以上；受到疫情影响，以及院感要求，医院腾挪出大量病房改为单人间作为缓冲病区，实际开放床位数下降至核定床位数的90%左右。为了最大化地满足人民群众的就医需求，降低医院成本，医院需要进一步提质增效，在增加医疗服务供给的同时，推动医院高质量、高效率、可持续健康发展。

2.3.1 加快周转，提高资源利用效率 在“后疫情时代”，为了满足院感防控要求，避免交叉感染，坚持单间筛查，减少了开放床位数。因此，要通过提质增效，增加医疗服务供给，提高医疗业务收入的含金量，降低成本。如通过开展日间诊疗、日间手术、临床路径，增加门诊号源、加快手术排期，提高收治效率，在满足患者就医需求的同时，加快医疗资源周转，缩短平均住院日。在确保院感安全的前提下，为患者提供合理、便捷的入院流程，减少非必要性检查，缩短患者治疗等待时间，提高医院床位周转率，使有限的医疗资源得到合理有效利用。此外，医院要探索创新相关激励政策，充分调动医务人员积极性，提高线上问诊平台利用率，使之与线下医疗服务相结合。如武汉协和医院截至2020年6月，线上问诊已达15万人次；提高周末门诊占比，提升医疗服务效率，满足人民群众看病就医需求。

2.3.2 开源节流，促进可持续发展 增加医院收入来源。积极争取各级财政补助资金；加快医保回款，积极与医保部门沟通，争取医保部门的理解与支持，提前预拨付医保基金，缓解医院现金流压力；接受各类社会捐赠资金。制定规范的捐赠资金管理流程制度，保证各类捐赠资金按规定专款专用。

缩减非必要性支出。疫情对医院正常经济运营产生了巨大冲击，在“后疫情时代”更需要增强成本意识，进一步强化“节支也是创收”的理念，向成本要效益。为了降低运行成本，必须及时做好科学资金规划，调整年度预算，大幅度减少非必要的基建项目、维修项目、采购项目的资金支出，重点保障防护相关物资、设备支出。通过更精细的预算管理、更精准的成本核算、更精确的成本管控，严格控制药品、设备、物资等采购价格和规模；加强能耗实时监管系统、节能降耗平台建设；加大内控力度，不断降低医院的运行成本。

2.4 保障医务人员待遇，提高复工积极性

从短期来看，在“后疫情时代”，通过绩效杠杆引导科室，在绩效方案中设置与复工率相关的考核指标，侧重对工作量绝对值的考核，降低对工作效率(平均住院日等)指标、财务(收入与成本等)指标的考核。同时保证基本民生，每月额外投入绩效用于补助与奖励，对受影响较大的科室，如整形外科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等，给予基本的生活补助，对复工率超额的科室给予额外的绩效奖励。

从长远来看，在疫情防控常态化背景下，进一步优化人力资源配置，对发热门诊、缓冲病区等防疫一线医务人员，按照平均绩效奖的120%分配绩效；对非一线科室，对防护物资成本予以减免，不计入科室成本；后期根据疫情防控整体进展与医院实际情况，逐步恢复对效率、质量指标的考核。同时，根据疫情防控相关新技术、新业务，增加医疗服务价格收费，如感染病区防护收费、“互联网+医疗”项目收费等。此外，医院要建立绩效缓冲机制，即在医疗业务旺季时，绩效奖金池充裕，此时预留部分绩效奖金作为应急时期的缓冲绩效，在遭遇医疗业务淡季或突发公共卫生事件导致医疗业务陷入停滞时，用来补充奖金池，削峰填谷，起到明显的缓冲作用，避免陷入被动局面。

2.5 加快内涵建设，提高疑难重症诊疗能力

2.5.1 挖掘学科潜力争取政策倾斜 此次疫情，对于整个湖北省医疗行业而言既是打击又是机遇：(1)湖北是新冠肺炎研究救治的前沿阵地。我国累计治疗了超过8.1万例新冠肺炎先发病例，其中80%以上的病例、90%以上的重症出现在湖北，最先进行病毒检测和向世界发布基因排序[1]，这是医学科研和临床实践的重要突破口。(2)跨学科跨地域医学合作带来了学科发展的红利。本次战“疫”中，全国调集22支国家紧急医学救援队、3支移动P3实验室赶赴武汉[7]，既提升了本地平均诊疗救治水平，又为与国内其他医院和医学团队之间交叉合作研究提供了平台和土壤。

2.5.2 打造特色专科和优势学科 医疗质量和医疗技术是医院的核心竞争力，是医院生存与发展的基础。作为大型公立医院，“人无我有、人有我优、人优我精”的医疗服务供给是品牌知名度和吸引力的关键所在。公立医院应通过做大做强临床核心技术，鼓励开展新技术新业务，提高医学科技创新能力等，进一步发展特色专科，打造优势学科，力争在重点疾病和关键技术领域上取得重大突破，不断提高疑难重症诊治水平。通过加快信息化、智能化建设，进一步优化服务流程，提升服务质量，降低服务成本。

2.6 引导群众科学就诊

正面引导，消除群众前往医院就诊的畏惧心态。疫情尚未结束，仍有很多人不愿意前往医院就诊。医疗机构在加强院内感染控制管理的同时，应科学指导群众认识和预防疾病，引导其树立正确的防控观念，提高自我防范意识和个人防护能力，消除恐慌心理。

为减少人群聚集，避免医院内交叉感染，要落实好非急诊全面预约挂号、分时段就诊。大力推进“互联网+医疗”，推行网上问诊、处方购药、线下配送到家服务，开展网上挂号、预约门诊，引导群众有序就医，分时段就医[8]。完善基层医疗服务，落实分级诊疗，分类满足患者就医需求，各社区卫生服务中心进一步落实延伸处方、长处方等便民利民举措。