长三角一体化跨区域医疗联合体模式探索

金嘉琪 黄键

目前长三角区域一体化发展已上升为国家战略，作为世界第六大城市群，长三角地区具有人口规模优势，且随着中国经济的不断稳步发展，排名更有可能上升、长三角地区社会经济发展提质增效，助力中国经济发展，一体化势在必行。长三角一体化作为国家战略，各行各业以协同创新和产业升级为目标的高质量一体化是必经之路。医疗行业作为“健康中国战略”的重要组成部分，且医师多点执业的放开，为医疗机构之间开展跨区域的合作提供有利条件。昆山市锦溪人民医院作为基层医院，通过上海欧美同学会医务分昆山合作交流站的启动，主动探索开展多形式、全方位的医疗合作模式，让专家融入基层医院，对我院医务人员进行传、帮、带教学指导，提升医院整体综合医疗救治和管理能力。预期能够探索出一个跨区域医疗合作的新模式，能够充分激发优质医疗资源的活力，同时帮助基层医生快速的接收更新的知识，规范其诊疗行为，在基层医院培养一支“带不走”的优秀医疗队伍。本研究以点代面，通过医院沪昆合作的具体实践进行分析和探讨，以期总结经验，形成沪昆医疗合作交流的样板，并向外推广。

1 医疗联合体合作模式的现状

随着医改的深入，医联体的发展进入了快车道。医联体建立目的的通过各级医疗机构协同构建医疗服务体系，使得医疗资源得到整合，患者能够获得合理、便捷的医疗卫生救治。目前医联体虽然以发展多年，但是仍然存在着一些问题。

1.1 医联体的建设发展存在法律及制度问题需要完善

1.1.1 医联体目前的常见形式 医联体的建设主要指通过医联体进行的内部管理，以此来促进医疗联合体成员单位的共同发展。各级医疗机构作为医联体内部的成员单位，医联体本身的发展面临着法人治理结构的改革，且医联体合作形式不同，法人治理的模式也不同。当前我国医联体模式是以契约关系的松散型技术协作联盟为主[1]，法人治理结构的推行就会缺乏人、财、物等基础。且因为公立医疗机构以公益性为主，在当前以公立医院为主的医联体模式中，推行蓝本为盈利性的公司法人治理模式也不能够照搬，需要进行适当的探索与修改[2]。

1.1.2 医联体发展中出现的问题 自医联体的概念出现以来，经历了医联体的组建、探索、政策框架确立三个阶段。目前对于医联体的研究主要集中于：医联体作为卫生服务整合的组织形式所涉及的健康服务整合理论、概念内涵、合作形式、协同机制、方案实践总结等方面，从众多学者研究的高频关键词分析来看，没有绩效相关的关键词，这表明针对医联体内绩效体系方面的研究不足。绩效管理体系的不足会导致医联体内很多措施不到位，影响工作的推进[3]。另外在医联体运行以来，各地普遍存在以下几个问题：（1）医保报销问题。（2）药品目录不对接，采购渠道不同导致价格、品规等不同的问题。（3）患者电子信息不同，治疗连续性差的问题。（4）百姓对基层医院信任程度较低。（5）专家下基层后“虹吸”病源的现象。（6）基层医院承担繁重的妇幼、慢病筛查、健康教育的工作，人力资源紧张等方面的问题[4]。此外基层医院还普遍存在人员认识程度较低，规模相对较小，资金不足，设备落后，人才储备不足等问题[5]。

1.2 昆山市区域医联体建设情况

1.2.1 昆山医疗体开展情况 上级医院与乡镇二级医院签订医联体协议、二级医院与乡镇各个卫生服务中心签订双向转诊协议。其主要以专家定期坐诊的形式，带教查房虽然存在但是次数较少。此外部分乡镇二级医院专科与上级医院专科团队建立微信群，实现“远程会诊”，住院患者双向转诊形成“绿色通道”。乡镇社区卫生服务站主要以二级医院出院患者康复为主。该医联体虽然成立，但是医联体内部制度及利益分配的不到位严重影响内部各机构的积极性。目前基层医联体存在的问题有：合作方式单一，专家坐诊流于形式，核心医院没有充分了解基层医院是情况和实际需求，根据经验来安排相关科室专家轮流至基层医院坐诊[6]。因此医联体中各医疗机构联系并不紧密，仍以“各自为政”为主，形式大于实质。

1.2.2 医联体中的利益冲突 从利益博弈的角度来看，昆山市形成的医联体涉及到大医院、基层医院、医务人员、患者及其家属、政府五个主体之间的利益博弈。它们各自都有着自己的诉求。基层医院和大医院追求诊疗人数，增加业务收入。医务人员则在意自己所在单位的薪酬水平。政府在维护公共利益的同时，需要进行成本管理。患者及其家属则在意医院的医疗水平和能否以最低的成本获得最好的治疗[7]，这种博弈的是“非零和博弈”，目前医联体的运行尚形成一种以共同利益为驱动的协同机制。

1.3 医院跨区域合作模式初步实践

1.3.1 医院开展跨区域合作模式 我院与上海欧美同学会医务分会开展合作，该医务分会的专家库有来自上海各大医院各专科的领军人物，作为社会团体组织，内部专家积极性更高且调度较为灵活。专家工作室作为医生多点执业的一种尝试，对整个医疗行业的发展有着重要的意义，能够体现人才的价值，是提升基层医院服务内涵的有效载体[8]。目前医院设立王永武教授专家工作室，通过工作室引进上海同济医院沈玉琴心内科（心肺康复）专家团队，外派人员至上海三甲医院进修学习，乡镇当地成立健康科普基地并每季度开展不同主题的义诊和健康科普活动，如肺部疾病、神经系统疾病、心肺康复、疼痛疾病等。总体来说目前合作模式以专家门诊、查房、科普、义诊、外派人员进修、团队柔性引进为主，但是不同于传统医联体的方面是，此类合作模式的专家并不以个人坐诊作为中心，通过跨区域的合作，目标把医院符合当地居民需求的专科建设成为技术精良、社会认可的学科，充分提升医院医疗服务水平和科教科研的能力，培养一批周边居民认可的的医疗技术骨干，医院综合水平达到全市兄弟医院的前列[9]。

2 医院开展跨区域合作模式探索的进程

医院自开展长三角一体化沪昆跨区域医疗联合体模式探索实践以来，合作跳出地域和专家所在单位限制，通过上海欧美同学会医务分会与王永武教授专家工作室直接与上海各大三甲医院专家教授对接，快速高效开展各项新技术新项目，其中医院通过工作室取得与上海同济医院心肺康复团队开展的心肺康复合作项目为昆山市内首创。在工作创新和学科建设上取得了一定成就，但是医院同样也面临着人才储备不足、绩效分配与相关制度有待完善和周边居民医学科普知识不足等问题。

2.1 获得的进展与成效

2.1.1 成立王永武教授专家工作室 （1）联合上海同济医院、上海市肺科医院、上海市胸科医院、上海市第一人民医院、上海市第九人民医院；昆山市锦溪人民医院，中国肺癌防治联盟同济肺结节诊治分中心专家，组建了肺结节、肿瘤精准诊治MDT（多学科）团队，在团队的指导下开展肺结节精准治疗，把肺结节的流行病学、随访策略、精准诊断（影像学、病理学等）、精准治疗、围术期康复、营养、人文关爱等方面把锦溪及周边地区综合性的管理起来，且目前已形成肺结节区域性综合管理系统的雏形。结合团队力量已有效提高早期肺癌的检出率，延长中晚期肺癌患者的生存期，降低死亡率，大大提高居民的生活质量。（2）医院口腔科在姜维主任的指导下开展种植牙技术，引进设备，采购MOBEL瑞士进口材料，2019年6月份口腔种植工作室正式投入使用，截止至2019年10月，已为3名患者开展种植牙服务，完成种植牙4例，在昆山市的8家二级公立医院中，本院属于首家开展种植牙技术的医院。（3）医院眼科在张宇燕教授的指导下于2019年10月具备开展白内障超声乳化技术能力，按照手术标准，采购了相关设备，包括眼A.B超、视野仪、OCT、光学生物测量仪、眼科显微镜和超声乳化机。通过跨区域引进专家，眼科学科建设实现重大突破，眼科技术水平迅速上升到昆山二级医院前列。白内障作为老年人常见的多发病，同时我院为市老年医院，开展白内障手术完全符合周边居民以及医院自身发展需要，目前已登记需要手术的白内障患者较多，患者信任度高，有助于促进学科进一步发展。

2.1.2 成功建立市内首家心脏康复中心 医院在上海同济医院沈玉琴心内科（心肺康复）专家团队的帮助下成功通过全国第二批心脏康复中心评审，在昆山市所有基层医院中属于首家，这对医院周边居民的健康、生活水平改善提高具有极大的意义。在中华医学会疼痛学会主任委员刘延青的帮助下，医院分别委派外科与麻醉科各1名医师至全国疼痛病学培训中心李庄同济医院疼痛科进修三个月，进修内容为慢性疼痛、关节痛、颈椎腰椎疼痛的诊断和治疗，这对锦溪镇大部分长期因全身各部位疼痛而生活质量下降的的居民来说是一大福祉，外派进修的医生在全国疼痛病学培训中心获得了专业的知识并且操练了技能，且于2019年10月25日，刘延青主委来院就疼痛学科发展座谈会，为医院疼痛学发展做进一步规划，也是为区域疼痛症状做进一步管理，提高居民幸福感。目前已在筹备设备购买等事宜。

2.1.3 增加外出学习机会 在王永武教授的邀请下参观上海中西医结合医院的脉管病研究所，医院对加入糖尿病足专病联盟进行前期谋划。于2019年11月2日，在王永武教授的连线下，上海中西医结合医院脉管病科主任曹烨民来医院参观并洽谈合作项目。在医院周边以老年人、糖尿病患者居多，足部疼痛，足部溃疡患者不在少数，脉管疾病的中西医治疗方面的谋划，不仅为医院提供了运营方向，更是为锦溪及周边百姓的健康保驾护航。

2.1.4 探索开展多学科协作门诊 初步探索多学科联合会诊的模式，在义诊期间集合专家，通过前期对外宣传招募病患以及筛选院内疑难住院患者的方式选择病例，在专家讨论病历时，对讨论的模式、步骤、内容，进行探索，为患者解决疑难杂症的同时探索医院未来应如何开展多学科协作（MDT），目前医院已开展多次多学科联合会诊，取得良好的效果。

2.1.5 提出基层医院动物实验室设想 王永武教授突破性的提出在基层医院设立动物实验室，这对心内科以及外科的科研水平和操作能力的提升有重大意义，包括心内科房颤发展、外科创面处理和手术缝合等方面。

2.2 存在的问题与面临的困难

2.2.1 基层人才科研能力薄弱 人才梯队不合理，基层吸引人才能力较弱，导致研究生及以上高学历人才紧缺，部分已经在职的医务人员会通过考研来继续深造[10]，提高自己的知识也业务能力水平，在当前医联体的模式下，二级医院同时也兼备了一个“人才传输”媒介的特点，即向更高一级的医院传送优秀人才。基层医疗机构人才结构不合理的原因不仅仅是自身原因，也有医生的主观原因，同时也会受到上级医疗机构一定程度上的客观因素影响[11]。基层医院科研能力薄弱，在对接上海三甲医院项目的工作中因专业知识及科研能力欠缺导致推进进度的困难。

2.2.2 周边居民对高新技术认识不足 区域内居民整体文化水平对医院发展存在影响，医生及周边居民的医学认识程度不高，医院新开展的项目包括：肺结节门诊精准治疗，心脏康复中心成立，未来计划合作的脉管科糖尿病足专病联盟等，基层地区居民对：精准治疗、心脏康复、脉管科的含义并不了解，即使开展项目符合患者病情需要，患者的需求也不高，且医院周边以老年人居多，服务人群以老年人为主，老年群体文化水平不高，对新事物接受能力不强，疗效认识也不到位，因此参与积极度不高，医院工作开展和推广存在一定困难。

2.2.3 技术准入对医院等级的要求 新技术新项目的开展，一方面是限制级技术开展审批准入的限制，大部分限制级技术准入要求二甲及以上医院；另一方面是医院行政管理部门对新技术新项目的管理经验不足，对于其中存在的缺陷无法及时发现，需要不断学习与完善规章制度与工作流程。此外，医院医保和财务部门对于所开展新业务的医保收费标准和项目不熟悉，存在收费项目收错或漏收的现象，对医院造成不必要的损失。

2.2.4 制度建设不完善 未完善联盟内制度建立，疏忽绩效分配。医院没有详细研究新项目或者新技术开展过程中的绩效分配，存在重专家轻本院员工的现象，虽然上级医院专家工作积极性较高，但是绩效分配的不均，在一定程度上打击了本院员工的工作热情，医院内部凝聚力不足，工作推动存在困难。

2.2.5 跨区域行政壁垒难以避免 跨省建立医疗联盟，行政壁垒难以避免。虽然目前医师多点执业已经放开，上海市欧美同学会医务分会是一个医师自由流动，调动灵活性较大的平台，但是上海出于对本土优质医疗资源的保护，部分专家外出行医仍然有所顾忌，要求我院降低宣传力度。

3 长三角一体化医疗联盟发展的思考

3.1 夯实自身基础，探索绩效激发医疗联盟活力

3.1.1 加强医院自身能力建设 人力资源结构优化，腾出精力对接沪上优质资源，目前依托上海专家提高医院影响力，再通过提高物质条件吸引优秀人才，从而优化医院人才梯队，合理医院职称分布。新人的引进能够带来新的医学或管理方面观念与想法，促进医院发展活力，更积极的与上级医院协作，促进医院发展。

3.1.2 重视医疗联盟内绩效管理 重视绩效管理，激发工作积极性。建立绩效评价体系对医疗联盟的运行情况进行有效评估，将合作水平进一步深化，激发与合作或联盟单位之间的工作积极性，将改善医务人员的绩效薪酬制度，调整医疗机构、医务人员收入结构作为目前医疗联盟发展建设中的重点。

3.2 做好居民宣教，提高民众健康素养

在新知识新理念方面，要充分利用联盟内专家团队优势，做好医学知识的普及，提高民众的健康素养，从而有效的提高新技术新项目开展患者的参与度，开阔基层医院的诊疗视野，学习先进诊疗方式，提高患者对医院的信任程度。

3.3 医院领导支持，扎实科室联盟

紧紧抓住分级诊疗，在获得三级医院支持和“愿意放”的情况下，二级医院要“接得住”。科室联盟是一个很好的抓手，上下级医院科室之间一旦形成紧密的协作关系，技术交流，双向转诊工作都能良好的开展[12]，之后签订的各合作项目也能顺利完成，帮助二级医院完成发展。