激素治疗干燥综合征所致肾小管性酸中毒患者的护理分析

刘馨

盘锦辽油宝石花医院肾内科 124010

干燥综合征（SS）是一种常见的慢性炎症性自身免疫性疾病，发病后会侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺，出现高度淋巴细胞浸润［1］。口、眼干燥是SS 的典型临床症状。随着疾病的不断发展，SS患者会出现内脏损害，肾脏是最常见受损的器官，并以肾小管间质病变表现作为突出，即肾小管性酸中毒（RTA）［2］。临床上对于RTA 多采用腹膜透析、激素、免疫抑制剂等治疗方案，达到纠酸补钾的目的。但是对于激素治疗方案尚未确定，单纯大剂量使用一种免疫机制剂治疗容易造成多种不良反应。因此，联合用药成为了当前临床的首选。本文采用了小剂量环磷酰胺联合甲氨蝶呤治疗SS合并RTA，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年7 月至2019 年7 月本院接诊的干燥综合征所致肾小管性酸中毒患者59 例作为本次研究对象。其中男3 例，女56 例；年龄范围为30～73 岁，年龄（45.69±5.36）岁；病程范围为4～20 年，病程（10.11±3.53）年；首发症状为口眼干燥35 例，以低钾血症合并口眼干燥20 例，以关节疼痛合并口眼干燥4 例。所有患者除了肾脏受累外，还出现转氨酶升高、白细胞减少、肝囊肿、血小板减少等症状。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有研究对象对本次研究均知情并签署同意书。

1.2 诊断标准（1）SS 诊断标准参考干燥综合征国际分类诊断标准［3］：存在口腔症状（腮腺肿大持续不退，进食需要用水辅助，持续时间＞2 个月，出现1 项为阳性）、眼部症状（有明显干涩感，每天使用3 次以上的人工泪液，持续时间＞2 个月，出现1 项为阳性）、眼部体征（泪液分泌试验或角膜染色试验为阳性）、涎腺受损（腮腺造影检查为阳性、涎液流速≤1.5 ml/15 min）、组织学检查、自身抗体等6 项分类标准中至少4 条，必须包含自身抗体检查以及组织学检查条目；眼部体征、涎腺受损、组织学检查以及自身抗体检查4项中至少有3项为阳性。（2）RTA 诊断标准参考《使用内科学》［4］：尿检中可滴定酸或NH4+明显减少，pH＞6.0 或无酸中毒，氯化铵负荷试验结果阳性为远端RTA；AG 正常，显示高血氯性代谢酸中毒，存在低血钾症，尿检中HCO3-水平增加为近端RTA。

1.3 治疗方法 患者的发病初期要遵循细胞周期，间歇给药，并在发病4～6个月给予纠酸补钾的对症支持治疗，每天注射0.5 mg/kg泼尼松、小剂量环磷酰胺200～400 mg/3周、甲氨蝶呤20 mg/周。患者病情稳定后逐渐减少激素的使用量，以5.0～7.5 mg/d 维持治疗；逐渐延长环磷酰胺的使用周期，200～400 mg/8～10周。

1.4 护理方法（1）密切观察呼吸及精神状态：密切关注患者的生命体征、血电解质、呼吸状态，若患者发生口唇苍白或紫绀、心率加快、烦躁不安、精神萎靡等症状需要绝对卧床休息，并给予低流量吸氧；病情严重的患者需要进行气管插管或气管切开。（2）观察低血钾情况：低血钾患者会出现恶心、呕吐、软瘫等症状；低血钾进一步会造成患者多尿，细胞外液减少，诱发醛固酮增多加重低血钾症状；对于低血钾患者应给予补钾治疗，症状较轻的患者可口服枸缘酸钾；护理人员应密切观察患者的心电图变化情况，监测血钾水平；在补钾过程中若发现每小时尿量＜30 ml 的情况，应降低补钾的速度。（3）营养不良的护理：由于患者长期摄入量不足，加上吸收障碍，很多患者均存在不同程度的营养不良；护理人员应根据患者的消化能力、营养不良的程度以及对事物的耐受情况帮助患者调整饮食。（4）低钙的护理：低钙是由于肾远曲小管受累造成的，在为患者补充碱性药物时氢离子浓度会下降，使游离钙减少，补钾治疗后，钾离子能够拮抗钙离子，提高了肌肉应激性与收缩力；对此护理人员应遵医嘱为患者补钙和维生素D，患者应在家属的陪同下多晒太阳，做好体育锻炼；存在骨病的患者可以使用苯丙酸诺龙治疗。（5）提高治疗依从性：为了全面提高患者的治疗依从性，本次研究对患者进行了问卷调查，采用本院自制的治疗依从性调查量表，总结问题后开展针对性护理；显示共有32 例存在治疗依从性差的情况（表1）。具体护理方式：①对疾病认识不正确，占25.0%，也是影响治疗依从性的主要原因，对此护理人员应对患者进行健康知识普及教育；SS 和RTA 在人群中的知晓率不高，很多患者由于出现的眼干、口干症状才转到相应科室就诊，在得知本病的时候非常陌生，造成治疗效果不理想；护理人员可通过口头宣教、图文宣传、示范训练等方式宣传，让患者和家属共同参与，提高患者对抗疾病的信心，也能够改善生活质量。②担心治疗药物有不良反应：为患者制定合理的用药方案，讲解药物治疗的作用和可能产生的不良反应，本次研究中使用强的松、甲氨蝶呤、环磷酰胺等药物需要安排患者信任度高的护士进行讲解，让语言通俗易懂，纠正患者错误的用药行为。③提高自我管理效能：从患者入院开始，由责任护士开始对其进行自我管理教育，提高患者自觉进行自我管理的能力，在坚持遵医嘱用药时让患者进行自我护理；定期开窗通风，做好保暖工作，避免发生呼吸道疾病；对于患者而言，生活方式、行为的变化是影响治疗效果的主要因素，所以每周要对患者进行电话回访，做好自我管理，减少患者产生消极心理；建立良好的护患关系，赢得患者的信任。（6）出院指导：肾小管酸性中毒患者出院后仍需坚持药物治疗，否则会由于肾钙质沉着而发生肾功能减退；护理人员应根据患者和家属的文化程度、家庭背景对患者进行健康教育，采用教育方式让患者和家属掌握照顾技巧；定期入院复诊，检查尿常规、血气分析和电解质，在医生的指导下正确使用药物。

表1 59例患者治疗护理不顺从的原因调查结果（n=32）

1.5 观察指标 对比治疗前后患者低血钾、营养不良、低血钙发生率以及治疗依从性。抽取患者静脉血1 ml，采用西门子全自动血气分析仪（PAPIDPonint 500），测定患者治疗前后血钾、血钙水平；低血钾，即血清钾＜3.5 mmol/L；低血钙即游离钙＜1.1 mmol/L。采用营养风险筛查2002（NRS 2002），评估患者治疗前后营养状况，RNS 2002≥3 为营养不良；RNS 2002＜3 为营养良好。治疗依从性分为3 个等级，不配合：护理工作难以开展，服药不规律；比较配合：偶尔几次未能按时做检查或服药；完全配合：支持、理解护理工作，完全执行医生制定的治疗方案；比较配合、完全配合均纳入总依从率。

1.6 统计学方法 建立Excel 数据表格，将收集到的数据录入到统计学软件SPSS22.0 进行分析，使用分类数据n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 59 例患者治疗前后并发症发生率比较 治疗后发生率为11.9%（7/59），低于治疗前40.7%（24/59），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 59例患者治疗前后并发症发生率比较[n（%）]

2.2 59 例患者治疗前后依从性比较 治疗后依从性为98.3%（58/59），显著高于治疗前88.1%（52/59），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 59例患者治疗前后依从性比较[n（%）]

2.3 59例患者不良反应发生情况 本次研究中有1例患者发生恶心、呕吐，经过对症治疗后症状消失；1例患者发生肝酶升高，经过保肝治疗后症状消失；共有2 例患者发生不良反应，发生率为3.4%。

3 讨论

SS 所致RTA 是由于近端肾小管重吸收碳酸氢根离子和（或）远端肾小管分泌氢离子异常而产生的一种慢性、代谢性酸中毒表现［5］。RTA 是较为常见的临床综合征，多会伴有低钾血症、动脉血气分析为阴离子间隙正常性的高氯性酸中毒。RTA 的临床表现多种多样，非常容易被误诊或漏诊，所以在对RTA 进行诊断时可参考以下步骤。（1）尽管RTA 有不同类型，但是均会出现高血氯和代谢性酸中毒，对于疑似病例需要监测血液、尿液pH 值以及血清氯离子的水平，从而判断患者是否为RTA［6］。（2）为了进一步确诊还需要对RTA 进行分型，结合尿液的pH 值和血清钾离子浓度，尿液pH＞5.5，可初步认定为RTA。此时患者若存在低血钾，提示应为Ⅰ型RTA；若患者存在高钾血症，提示应为Ⅳ型RTA；若患者尿液pH＜5.5，血清中的钾离子降低或处于正常范围内，需要进一步进行碳酸氢盐清除率的检测。（3）结合患者的临床表现和检查结果选择针对性的治疗方案［7］。本次研究结果显示，治疗后，研究对象低血钾、低血钙及营养不良发生率明显降低，显著低于治疗前；治疗后依从性为98.3%（58/59），显著高于治疗前88.1%（52/59），差异均有统计学意义（均P＜0.05）；59例患者不良反应发生率为3.4%（2/59）。

有效的护理干预在SS 所致RTA 患者康复中至关重要，在SS 所致RTA 患者的护理中，传统的常规护理措施往往只注重患者的客观指标，然后再做出相应的措施，但忽略了患者生活、心理等方面存在的问题，从而导致患者依从性较差［8］。近年来，针对性护理干预在一些慢性重症疾病的护理中得到了广泛应用，这种护理模式以疾病特征为基础，制定切实可行的护理干预措施。针对性护理首先从SS 所致RTA 患者基本病情着手，旨在为患者提供更加专业的护理模式，注重患者的精神状态，根据这些信息制定合理、有效的护理措施，加强营养不良、低血钾、低血钙等并发症护理，从用药指导、心理干预、健康教育等方面着手，减轻患者心理负担，加强患者对疾病的认知，进而加快患者的恢复进程［9-10］。其次，针对性护理措施更加注重患者依从性的提升，在明确患者治疗护理不顺从原因的前提下，通过自我管理教育、疾病相关知识教育，帮助患者掌握SS 和RTA 的发病原因、治疗方式及注意事项，了解药物不良反应，最大限度改善患者消极情绪，促使其配合治疗及护理［11］。此外，出院指导在SS 所致RTA 患者康复中至关重要，针对性护理干预予以患者个体化出院健康教育，嘱咐患者正确使用药物，定期随诊，按时复查，不适随诊，确保酸碱、电解质平衡，可有效防止肾钙质沉着而发生肾功能减退，在患者预后方面具有重要作用［12-13］。

本次研究中采用的激素治疗方案，无论是从治疗效果还是不良反应方面都具有较高的应用价值，值得推广应用。为了提高患者治疗的依从性，同样需要做好患者的护理工作［14］。护理措施需要有针对性的开展，明确SS所致RTA 患者的发病特点以及护理难点，把握患者的病情进度，通过改变患者的态度和健康行为让疾病得到更良好的控制［15］。RTA 患者的治疗护理时间长，为了进一步提高患者的治疗依从性，护理人员应了解患者消极面对的原因，给予有效的指导，才能够发挥护理的真正功能［16］。

综上，甲氨蝶呤联合小剂量环磷酰胺治疗干燥综合征所致的肾小管性酸中毒效果明确且安全性较高，在治疗过程中需要做好护理工作，改善患者的临床症状，促进患者早日恢复健康，以此降低并发症发生风险，提高患者治疗依从性。