封闭负压引流技术联合针对性护理对糖尿病足溃疡区血管新生的影响

娄秀娥 杨焕芝 李静

滨州市中心医院老年科 251700

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病晚期严重的血管闭塞并发症，它是因糖尿病血糖控制不佳，引起血管狭窄闭塞，下肢皮肤溃疡，严重甚至出现坏疽、致残性致死［1-2］。封闭负压引流术（vacuum sealing drainage，VSD）是将负压吸引装置与半透粘贴薄膜相结合的一种新型引流技术，能持续引流渗液，去除创面坏死组织，改善局部血运循环，促进创口愈合［3-5］。但由于糖尿病病程较长，DFU 感染后治疗效果差，患者对VSD治疗效果仍没有信心，患者多存在恐惧、焦虑等负性情绪，影响VSD 治疗依从性［6-7］。如何尽快解除患者心理压力，促进血糖控制，保证VSD顺利实施成为近年来临床研究的难题。针对性护理模式在尊重患者的意愿和情感前提下，通过了解患者个性化信息，制定DFU 的针对性干预手段，从而减轻患者负性情绪，建立健康行为，促进创面血管新生［8］。本研究对本院58 例DFU 患者实施VSD联合针对性护理，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年7 月至2019 年10 月收治的糖尿病足溃疡（DFU）患者116例为研究对象，采用随机数字表法分为两组，各58 例。纳入标准：（1）符合《2014 美国糖尿病指南》［9］关于糖尿病足的诊断标准，DFU 分级参考瓦格纳（Wagner）标准［10］；（2）具有一定阅读能力；（3）凝血功能正常者。排除标准：（1）病变严重需立即截肢；（2）体质过敏者；（3）近期有免疫抑制剂、激素治疗史者；（4）溃疡癌变者；（5）伴心、肝、肾、心力衰竭等严重合并症。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 两组患者均予以常规DFU 康复措施，如予以活血化瘀、营养神经等，创面分泌物细菌培养及药敏结果予以抗生素；口服降糖药或注射胰岛素降低血糖；饮食控制，监测餐前30 min 和餐后2 h 血糖。常规清创处理：清除创面坏死组织，彻底清除创面肉芽组织、外露坏死组织及骨质；双氧水、生物多糖、0.9%NaCl 反复对创面进行冲洗消毒。给予Carnation-11 光子治疗仪对DFU 溃疡处进行光照治疗，与皮肤距离10～15 cm，中心波长设置在（640±10）nm，2次/d。

1.2.2 观察组应用创面持续VSD 处理 VSD 方法：（1）采用高分子聚合聚乙烯醇医用泡沫材料，作为创面的封闭主体，材料外观形同海绵，质地柔软，对皮肤无刺激，具有良好的透气性以及防水性，并能防止细菌入侵。（2）对坏死组织及脓液进行彻底清创后，合理修剪医用泡沫，然后在泡沫内扩道，放入2 根管径为0.5 cm 大小的有侧孔引流管，泡沫完全包裹引流管一端及侧孔，然后将泡沫放入患者的创面内，保持与创面充分接触无空隙，引流管引出后采用膜粘贴将糖尿病足溃疡区整个创面封闭，引流管一条接负压引流，保持偏高负压值；另一条接冲洗管。（3）采用1 000 ml 剂量的0.9%NaCl溶液联合16～48万U 庆大霉素进行无菌冲洗，持续冲洗创面，2 000 ml/d；负压值维持在20～40 kPa，7 d后拆除引流装置，观察糖尿病足溃疡患者的创面肉芽组织生长状态。

1.2.3 针对性护理（1）心理疏导。糖尿病是一类终身伴有类疾病，如果病情进展迅速，发展为糖尿病足，不但会导致伤口愈合时间延迟，同时还会对生活质量造成严重影响，从而引发患者焦虑、抑郁、烦躁、恐惧等不良情绪，因此，护士要与患者及时沟通，帮助其缓解紧张情绪，同时耐心告知其糖尿病进一步发展导致的不良后果，告知其控制血糖的重要性，针对年龄偏大的患者可逐一进行指导，引导其说出内心的疑虑，缓解压力。健康宣教过程中，要注重对患者足部进行保暖，告知其注意保持足部清洁干燥，鞋袜应合脚，避免对足部造成伤害。（2）VSD 负压观察和护理。负压封闭引流能否成功重点在于是否能保持适当的压力值，压力过大会使血液循环受阻，淋巴及组织液被吸收；压力过小则无法起到负压引流的作用，为了确保治疗效果，应该注意：①引流管脱落扭曲弯折。创面处于悬空状态，嘱患者抬高患肢30°，帮助其移动患肢，注意保护引流管及引流瓶，防止拖、拽、拉扯的过程中使引流管发现弯折等情况，记录引流液的性质与量，如有异常情况，应马上上报，如果引流管中出现了新鲜血液，就要注意是否有活动性出血。②中心负压。当中心负压去除后，就要注意查对周围悬挂物品对开关是否造成影响，明确出血原因后予以相应的处理，如果需要可进行中心负压。③引流管护理。如果引流区域出血凝块就有可能使管道堵塞，负压吸引装置逐渐变硬，从而对负压造成影响，使引流部位出血积液，因此就要打开三通，关闭负压装置，连接输液器，将另外一条引流管连接到吸引瓶中，打开阀门，使滴速保持在25滴/min，时间维持在3～5 min，吸出积液后再次连接负压装置，如此操作多次，可使管道通畅。（3）光子治疗仪护理。①按照患者创面程度予以适当的照射，同时将照射光斑瞄准治疗部位。照射前应该为患者及家属做好解释工作及注意事项。②光子治疗仪工作的过程中应该和患者保持10 cm左右的距离，防止对患者造成伤害。③照射治疗过程中，要紧密观察患者对温度的感染，假如在照射过程中身体有不舒服应该马上通知经管医生，并配合其进行相应对症处理。（4）健康教育。糖尿病足患者一旦发生感染难以控制就会造成诸如截肢等严重后果，对患者的心理造成较大压力，责任护士有必要告知患者相关医疗知识。如患者受教育水平较高、接受能力强者，可发放糖尿病宣教手册，供其自行阅读，如有不懂的地方则可以询问护理人员；病区内可以定期组织治疗效果的患者为其他患者讲解自己的整个治疗过程，促使病友间彼此了解，并加强沟通；定期组织糖尿病知识讲座，为患者及家属普及糖尿病相关知识。还可以通过现代网络信息，创建微信群或QQ群，患者自愿加入，在群里彼此交流与沟通。在更加宽广的沟通过程中，使患者及家属对糖尿病有更多的认识，尽早对糖尿病错误的认知，病友间相互鼓励，树立战胜病魔的决心。

表1 两组患者临床一般资料比较[n（%）]

1.3 观察指标（1）SDS、SAS 量表采用4 级计分制，没有或很少时间到绝大部分或全部时间计1～4分。SDS评分分级，正常：＜53 分。SAS 评分分级，正常：＜50 分。SDS、SAS 分值越高，表明患者的抑郁、焦虑情绪越严重。在调查时，向患者说明反向计分题，Cronbach’s α=0.812～0.916，具有良好的内部一致性。（2）创面愈合时间及愈合率的计算：记录患者自第一次清创至其糖尿病足溃疡创面完全愈合天数为创面愈合时间。采用数码相机于溃疡治疗前及治疗2 周后，对溃疡创面进行拍照记录留取影像资料，然后导入计算机计算创面愈合率。（3）基因蛋白表达量：于治疗前及治疗3、5、7 d 时，换药时用组织钳采集创面组织，PBS 洗净后加入RIPA 裂解液，采用酶联免疫吸附法测定溃疡区VEGF、VEGFR、CD105、MMP9 等血管新生指标的蛋白表达量。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 软件进行统计学分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用［n（%）］表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面愈合情况 观察组创面愈合时间明显短于对照组，创面愈合率明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者创面愈合情况比较（）

表2 两组患者创面愈合情况比较（）

2.2 DFU 溃疡区血管新生 治疗前，两组患者创面组织中血管新生分子指标表达量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后3、5、7d时，观察组创面组织中血管新生分子VEGF、VEGFR、CD105、MMP9 蛋白表达量均明显高于治疗前及对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者DFU溃疡区血管新生指标比较（）

表3 两组患者DFU溃疡区血管新生指标比较（）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与治疗前比较，bP＜0.05

2.3 两组患者治疗前后SAS、SDS 评分比较 治疗前，两组患者SAS、SDS 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组患者SAS、SDS 评分均明显低于同组治疗前，且观察组SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后SAS、SDS评分比较（,分）

表4 两组患者治疗前后SAS、SDS评分比较（,分）

注：同组治疗前后比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3 讨论

糖尿病足（diabetic foot，DF）发生后，局部破溃创面极易感染溃破，严重者甚至坏疽截肢、死亡，常规清创换药对DF溃疡治疗效果较差［11-12］。封闭负压引流术（vacuum sealing drainage，VSD）是近年来新发展的慢性难治性创面治疗手段，最初由德国外科医师Fieischman 博士等提出，能通过多个方面作用促进创面愈合。作用机制是通过负压及时引出渗出液、毒性分解物；生物敷料覆盖能够改变创面生化环境，局部创面在微酸、湿润环境下，促使肉芽生成及血管结构新生；封闭负压避免外界病原菌对创面的侵袭感染，有利于减轻局部组织水肿，改善炎症反应［13-14］。VSD 应用于DF感染患者，术后患者体位不受限制，可减少患者因体位受限，活动减少而引起相关并发症；操作简单易行，在负压封闭引流期间无需换药，减少护士及家属的护理工作量，降低治疗护理费用。

创面血管新生是肉芽组织生成、创面修复的重要生物学行为。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）促进血管新生作用显著，可与相应血管内皮细胞生长因子受体（VEGFR）结合，诱导内皮细胞增殖，使血管结构新生；CD105 介导了内皮细胞与间质信号转导［15］。MMP9 在血管新生中具有促进血管基底膜内皮细胞在组织创面的迁移、增殖作用，有利于血管新生。为了明确DF 溃疡区创面内血管新生状况，本文对治疗前后血管新生相关指标的分子表达量进行检测，结果显示，观察组治疗后3、5、7 d 时，创面组织中血管新生分子VEGF、VEGFR、CD105、MMP9 蛋白表达量明显高于治疗前及对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；说明VSD 治疗后，糖尿病足患者创面内血管新生逐步增多，使用VSD 能够增加血管新生分子表达，为创面愈合创造有利条件，促进糖尿病足溃疡区创面肉芽组织生长与修复。

护理在慢性病的治疗中占据重要地位，如何通过护理来降低慢性糖尿病疾病后期各种并发症的不利因素，恢复患者乐观心理，改善糖尿病足溃疡患者生存质量是摆在每一位护理者面前的难题。进入21 世纪，我国临床护理工作正进入了与国际接轨“快车道”。DF 溃疡针对性护理是“以健康为中心”的现代护理理念，以整体护理为重要组成，充分考虑患者年龄、受教育水平、家庭关系、经济压力等，多维度评估患者基本情况，针对不同个体予以的“特异性”护理措施，能很快消除患者负性心理，增强DF溃疡患者依从性，促进溃疡的早日愈合，提高整体护理质量［16］。患者经过个性化心理疏导、VSD 和光子治疗相应护理、健康教育后，患者消除了对糖尿病足、溃疡久治不愈等疾病的恐惧，增强了对VSD、光子疗法信心，主动配合医护工作者血糖控制，遵医嘱服药，自我病情监管，从而使SAS、SDS评分在出院前恢复正常；同时，观察组创面愈合时间明显短于对照组，创面愈合率明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；表明加强针对性护理能提高患者对DF 溃疡知识的了解度，调动配合性和积极性，维持机体平衡，保障VSD 治疗方案的顺利实施，与国内一些研究结果一致［16-17］。卢思英等［18］研究表明，对DFU 患者予以VSD 治疗联合针对性护理，可缓解其焦虑、抑郁负性情绪，建立良好的护患关系，提高其治疗依从性，进而缩短糖尿病足溃疡创面的愈合时间。

综上所述，VSD 可调节糖尿病足溃疡创面VEGF、CD105 等血管新生分子因子表达，促进溃疡创面血管新生；联合针对性护理，可缓解患者焦虑、抑郁状态，缩短DFU 创面愈合时间，提高创面修复率。

伦理问题：作者申明已经医院医学伦理委员会审核同意，并履行告知义务，签署知情同意书。