世界过敏组织(WAO)2020严重过敏反应指导意见要点

姜楠楠，向莉

1 定义

严重过敏反应是系统性的超敏反应，通常发病迅速，可导致死亡，累及气道、呼吸和/或循环系统重度反应可危及生命，可能不并发典型的皮肤表现或循环休克症状[1]。

2 诊断标准

符合下列临床标准之一极有可能出现严重过敏反应：(1)典型的皮肤表现合并其他至少一个系统表现(呼吸系统、心血管系统、胃肠道系统)；(2)暴露与已知或可疑变应原后出现的低血压或支气管痉挛或喉部症状，可无典型皮肤表现[1]。

3 发病机制

IgE介导Ⅰ型超敏反应仍为最经典最常见的发病机制，近年来的研究提示某些严重过敏反应为非IgE介导，如IgG介导，或激活补体系统或凝血系统。某些药物如神经肌肉阻滞剂和氟喹诺酮类药物可直接通过肥大细胞G蛋白偶联受体(MRGPRX2)诱导肥大细胞活化，为非免疫学机制介导。酒精和物理因素，如运动在严重过敏中的作用尚未完全阐明[1]。

4 诱因

诱因存在年龄和地域差异。最常见的诱因包括食物、昆虫叮咬和药物。儿童最常见的食物诱因包括鸡蛋(婴幼儿、学龄前儿童)、牛奶、小麦和花生。成人食物诱因存在更明显的地域差异。北美和澳大利亚花生和树生坚果，亚洲最常见的为贝类，中欧最常见的为花生、树生坚果、芝麻、小麦和贝类。南欧常见食物诱因为包含有脂质转移蛋白(LTP)的植物源性食物，通常有伴发因素同时存在。荞麦是韩国常见的食物诱因。进食尘螨诱发的严重过敏反应为罕见诱因。昆虫叮咬也存在地域差异，韩国最常见为蜜蜂叮咬，中欧最常见为黄蜂，红蚂蚁叮咬诱发的严重过敏反应在美国、亚洲及澳洲的部分地区亦有报道。抗生素和非甾体类抗生素为最常见的诱因，同样存在着年龄和地域差异。西妥昔单抗，小分子，或新的化疗药物奥拉帕尼，消毒剂如洗必定，药物辅料如聚乙二醇、甲基纤维素等作为新的药物诱因被发现。除了以上提到的诱因，其他诱因如天然乳胶、精液、造影剂、医疗用染料以及围手术期药物，如琥珀胆碱、罗库溴铵、硫喷妥钠、异丙酚、阿片类药物、鱼精蛋白、洗必泰、血浆扩容剂等[1-3]。

5 危险因素

危险因素包括内环境和外因。内环境包括：系统性肥大细胞增多症、未控制的哮喘以及个体激素水平，如月经前期。严重过敏反应加重因素包括：运动、感染、心理压力、睡眠缺乏，饮酒及药物，如血管紧张素转换酶抑制剂ACEI类和β受体阻断剂[1]。

6 急性期治疗

急性期治疗步骤如下：

(1)自我治疗：第一时间肌注肾上腺素同时寻求医疗帮助。

(2)到达医院或医疗救助到达后：评估症状，必要时再次给予肾上腺素治疗。按照以下步骤：移除变应原暴露；评估气道、呼吸、循环、意识状态；大腿外侧肌注肾上腺素；条件允许时尽量仰卧，孕妇可采取左侧半卧位；下肢抬高仍存在争议。转运途中，对于呼吸困难、重复使用肾上腺素的患者均应给予高流量吸氧、建立静脉通路、对于循环不稳定的患者应给予静脉补液(20 mL/kg晶体液)。必要时使用心肺复苏及持续心脏按压。

(3)再次强调肌注肾上腺素为一线用药：但目前临床使用不足。肾上腺素的使用剂量为0.01 mg/kg，肌注最大剂量为0.5 mg。简化的用药方案见表1。根据症状缓解情况，可于5～15 min重复一次。对于合并有气道痉挛的患者，可以吸入β2受体激动剂，如沙丁胺醇。但需要注意的是，吸入或雾化吸入支气管扩张剂不能替代肌注肾上腺素。上气道梗阻时，可使用雾化肾上腺素。需定时评估患者，血压、心率、血氧饱和度和意识状态[1]。

表1 肾上腺素使用剂量

(4)二线治疗：包括吸入β2受体激动剂、糖皮质激素和抗组胺药物。

(5)需要重复剂量的肾上腺素治疗的患者需警惕双相休克：约50%双相休克发生在首次发作后的6～12 h。

7 严重过敏反应的长期管理

(1)诱因确定：详细的病史采集，体内体外实验的确定，变态反应专科医生长期随诊。

(2)书面行动计划：严重过敏反应需要制定个体化的管理方案，个体年龄、并发疾病、长期使用的药物，根据病史、临床表现、诱因等。早期自我管理，教育患者识别严重过敏反应的危险因素，并学会什么时候、如何使用肾上腺素，随身携带肾上腺素笔，无肾上腺素笔可使用的地区，携带预充的肾上腺素注射器。并建议携带书面的急救计划。

(3)尽早快速使用肾上腺素。

(4)管理危险因素：如不能控制的哮喘和心血管疾病，避免高风险行为如运动、饮酒等

(5)携带手机：尤其是运动诱发的严重过敏反应的患者。

(6)避免再次发作：a.避免变应原接触；b.携带医疗识别标志，如手环或钱包卡。c.在电子或书面医疗记录上登记可疑诱因。d.教育和培训。e.公共卫生措施，如食物标签细化。

(7)随访/反复评估严重过敏反应的诱因[1-2]。