玫瑰痤疮的鉴别诊断

袁 隆，袁 媛，杜 华

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020；2.中国人民解放军联勤保障部队第940 医院，甘肃 兰州 730020）

玫瑰痤疮是一种发病机制尚不明确的慢性炎症性皮肤病，主要发生于颜面中部[1]，多见于30-50岁的中年人。该病主要依靠临床症状和体征进行诊断，实验室检查结果仅供参考[2]。玫瑰痤疮分为四型：（1）红斑毛细血管扩张型；（2）丘疹脓疱型；（3）肥大增生型；（4）眼型[3]。其临床症状主要为颜面中部的阵发性潮红或持久性红斑，伴面中部毛细血管扩张、丘疹脓疱或鼻部皮肤赘生物。由于玫瑰痤疮与其他面部皮肤病的临床表现较为相似，因此在临床中易出现误诊的情况。文章就玫瑰痤疮与其他易混淆的面部皮肤病的诊断进行鉴别。

要对玫瑰痤疮与其他面部皮肤病的诊断进行鉴别，首先要明确玫瑰痤疮的诊断标准。玫瑰痤疮的诊断标准包括必备条件和次要条件，同时满足必备条件和至少一条次要条件的患者即可诊断为玫瑰痤疮[4]。

必备条件：面中部（面颊、鼻部、口周）无明显诱因出现阵发性潮红或持久性红斑，且温度变化、情绪波动或紫外线照射等因素会影响面中部潮红的程度。同时要排除因外用或内服药物等明显诱因而引起皮肤屏障功能受损导致的面部潮红或红斑。

次要条件：①面部皮肤出现灼热、干燥、疼痛或瘙痒等主观症状；②面中部可见毛细血管扩张；③面中部可见丘疹、丘脓疱疹；④以鼻背为主的肥大增生改变；⑤眼部症状（包括瘙痒、疼痛、视物模糊、异物感等自觉症状）。

1 敏感性皮肤

敏感性皮肤是指在生理或病理条件下皮肤发生的一种高反应状态[5]。可累及皮肤任何部位，尤其是面部[6]。临床表现是皮肤受到刺激（物理、化学、精神等）后出现不同程度的灼热、刺痛、瘙痒及紧绷感等自觉症状，持续数分钟甚至数小时。大部分患者的皮肤外观是基本正常的，少数人可能有皮肤潮红、红斑、毛细血管扩张或鳞屑等症状[7-8]。诊断敏感性皮肤需要满足主要条件，次要条件可供参考。主要条件包括：（1）受到刺激后皮肤易出现灼热、疼痛、瘙痒及紧绷感等自觉症状；（2）排除可能与敏感性皮肤同时存在的皮肤病[9]。次要条件包括：（1）皮肤发生潮红、红斑、毛细血管扩张或鳞屑；（2）主观评估提示敏感性皮肤；（3）半主观评估:乳酸刺激试验评分≥3 分；或辣椒素试验评分≥3 分；（4）经表皮失水率、角质层含水量、PH 值等无创性皮肤生理指标测试结果表明皮肤屏障功能出现异常变化[9]。因此，玫瑰痤疮与敏感性皮肤的鉴别依据主要在于是否有明显诱因引发及是否有客观体征存在。值得注意的是玫瑰痤疮与敏感性皮肤可能存在于同一患者。

2 寻常痤疮

寻常痤疮是一种常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期，大部分患者青春期过后症状可自然减轻或痊愈[10]。面部为皮损的多发区域，其次是胸背部、肩部。皮损类型主要为粉刺、炎症性丘疹和脓疱。寻常痤疮的皮损一般无自觉症状，炎症明显时可能伴有疼痛。根据皮损的表现，寻常痤疮可以分为三度四级[11]，分别是轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：炎性丘疹；中度（Ⅲ级）：脓疱；重度（Ⅳ级）：结节、囊肿。因此，玫瑰痤疮与寻常痤疮可以根据好发年龄、发病部位等方面进行鉴别。玫瑰痤疮与寻常痤疮也多同时存在。

3 面部脂溢性皮炎

脂溢性皮炎是一种慢性丘疹鳞屑性、浅表炎症性皮肤病，发生在皮脂溢出部位。皮脂腺丰富区如头面部、躯干部好发，可伴有不同程度的瘙痒。多见于成人和新生儿。面部脂溢性皮炎的典型皮损为油腻性、鳞屑性黄红色斑片，临床表现多以前额、鼻唇沟、眼睑为著，其中眼睑受累呈睑缘炎表现，睑缘由红的细小的白色鳞屑覆盖。由于脂溢性皮炎也能引起面部对称性红斑，且眼睑受累时又可能存在眼部烧灼、瘙痒、刺痛等自觉症状，特别是部分患者反复外用激素制剂后原发皮损不再明显，使该病与玫瑰痤疮的鉴别变得较为困难。对于临床表现不典型的面部脂溢性皮炎，笔者认为可以从以下两点与玫瑰痤疮进行鉴别：①真菌检查：脂溢性皮炎的真菌检查结果示马拉色菌阳性[12]。②皮肤镜检查：面部脂溢性皮炎皮肤镜下显示背景为红色或黄红色，非典型血管、线性分支状血管可见灶性分布，毛囊周围可见黄红色油滴状晕，而玫瑰痤疮常显示背景为深红色，可见多角形血管网[13]。

4 面部接触性皮炎

接触性皮炎是由于皮肤接触外源性物质后，在皮肤接触部位甚至其他部位发生的一种炎症性反应。皮损表现包括红斑、肿胀、丘疹、水疱甚至大疱。大多数患者有瘙痒、灼热、肿胀、疼痛等自觉症状。根据患者的接触史，接触部位突发境界清楚的急性皮炎，皮损表现大多单一，除去致病原因后症状很快缓解等特点，面部接触性皮炎与玫瑰痤疮不难鉴别。

5 系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种自身免疫性结缔组织疾病，可累及全身多脏器。本病多有皮肤症状存在，临床表现为面部皮疹、皮肤血管炎、黏膜损害和盘状红斑。面部蝶形红斑是本病最具特征性的症状，皮损多表现为境界清楚的红斑或丘疹，对称分布于两侧颧颊部和鼻背部，呈蝶翼状，一般无自觉症状。部分严重病例面部可见水肿、水疱，炎症消退时可出现鳞屑、色素沉着，多数患者皮损消退后不留痕迹[14]。系统性红斑狼疮可累及眼部，眼部受累时可发生结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等[15]，伴随眼部瘙痒、灼热、疼痛、视物模糊等自觉症状。系统性红斑狼疮的诊断主要依据病史、临床表现及实验室检查，目前多采用1997 年美国风湿病学会推荐的SLE分类标准，同时或相继出现的症状至少符合标准中四项，即可诊断为系统性红斑狼疮。由于系统性红斑狼疮也可引起面中部的持续性红斑丘疹，并可能伴随眼部症状，与玫瑰痤疮的症状较为相似，临床上可能出现误诊。作者认为，必要时可以通过血液检查和免疫学检查与玫瑰痤疮进行鉴别。

6 颜面粟粒样狼疮

颜面粟粒性狼疮是一种慢性皮肤病，主要分布于颜面中部及眼睑。皮损表现为粟粒至绿豆大小的丘疹或结节，半透明状，多呈淡红或淡褐色，玻片压诊可呈苹果酱色，一般无自觉症状。破溃后可留有凹陷性瘢痕。发生于下眼睑处的皮损分布排列呈线状隆起[16-17]。颜面粟粒样狼疮与玫瑰痤疮根据临床表现较难鉴别，必要时可以进行病理检查。颜面粟粒样狼疮的组织病理可见有明显的干酪样坏死，而玫瑰痤疮的病理改变为皮脂腺肥大，无干酪样坏死。

7 激素依赖性皮炎

激素依赖性皮炎是由于长期外用含激素制剂引起的一种皮肤病，一旦停药则原有皮肤病复发、加重，迫使患者使用激素[18]。该病可见于各年龄段患者。其临床表现为：①皮肤变薄、潮红伴毛细血管扩张；②痤疮样皮炎：粉刺、丘疹及脓疱；③色素沉着；④皮肤老化：皮肤干燥、脱屑、粗糙，甚至萎缩；⑤毳毛增粗变长。自觉症状：有灼热、瘙痒、疼痛及紧绷感。该病可以根据皮损发生的部位分为3 型：①口周型（口周离唇3-5mm 的区域）；②面部中央型（双侧面颊、下眼睑、鼻部及额部）；③弥散性（整个面部、额部和口周皮肤）。激素依赖性皮炎的诊断标准为：①有明确的糖皮质激素用药史（根据外用不同强度糖皮质激素的使用时间确定）；②有至少一种上述临床表现；③皮损部位。近年来，也有学者提出“明显戒断三联征”（停用激素3d 左右出现明显瘙痒、明显灼热和明显干燥感）是激素依赖性皮炎的特异症状[19]。由于玫瑰痤疮与激素依赖性皮炎的皮损表现极为相似，且部分玫瑰痤疮患者不合理外用激素制剂后可继发激素依赖性皮炎，因此临床上易出现误诊。作者认为，两者可以从以下两个方面进行鉴别：①是否有长期外用激素史；②自觉症状（“明显戒断三联征”）是否在停用激素后出现。

由于上述疾病与玫瑰痤疮的临床症状较为相似，且可与玫瑰痤疮同时存在，医务工作者在临床诊断中应提高警惕，避免出现漏诊、误诊的情况。