WFNS I级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的预后因素

周甲丰，陈勇春，王豪，陈丽芳，林博丽，熊叶，郭献忠，杨运俊

温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.放射科；2.神经外科

蛛网膜下腔出血是颅内动脉瘤破裂后最常见的临床症状，会导致较高的致死率及致残率[1]。大约有40%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage，aSAH）来源于破裂的前交通动脉（anterior communicating artery，ACoA）动脉瘤[2]。蛛网膜下腔出血的严重程度可以通过入院时的世界神经外科联盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分级来评定。WFNS分级的主要依据是格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分和是否伴有局灶性神经功能缺损。研究证明WFNS分级与aSAH患者的预后密切相关[3-5]；WFNS分级越高患者的预后越差。另外有文献[6-7]报道，接近一半的aSAH患者入院时的WFNS分级为I级。由于这部分患者没有神经功能障碍，所以大部分被认为会有良好的预后。但是在临床治疗过程中仍然有小部分患者会出现预后不良的情况[5]。本研究回顾性分析了407例ACoA动脉瘤破裂后WFNS I级aSAH患者的临床病史、动脉瘤形态和治疗方式，探讨导致患者不良预后的相关因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2007年12月至2016年1月温州医科大学附属第一医院收治的464例ACoA动脉瘤破裂后形成蛛网膜下腔出血的WFNS I级患者。入选标准：①经头颅CT确诊为aSAH且WFNS I级的患者；②经头颅CTA或DSA确诊为ACoA动脉瘤者；③若为颅内多发动脉瘤，经临床确定ACoA动脉瘤为责任瘤者。排除标准：①梭形动脉瘤；②多发颅内动脉瘤或ACoA动脉瘤未能确定责任瘤者；③没有原始图像或头颅CTA图像质量差且无法进行后处理或参数测量者；④外伤导致的SAH患者。最终纳入407例WFNS I级的aSAH患者。

1.2 方法

1.2.1 数据收集：从电子病历系统里收集患者的临床病史（年龄、性别、高血压、吸烟）、治疗方式（栓塞、手术夹闭、保守治疗）和预后等信息。用出院时的格拉斯哥预后（Glasgow outcome scale，GOS）评分来评估患者的临床预后，并将GOS 1～3分定义为预后不良。通过CTA图像重建测量动脉瘤形态参数，包括动脉瘤大小、瘤颈、垂直高度/瘤颈宽度比值（aspect ratio，AR）、动脉瘤高度/血管管径比值（size ratio，SR）、动脉瘤角度、血管角度、血流角度、动脉瘤朝向、A1段形态学、子囊。所有数据收集和测量都由两位放射科医师独立完成，并取平均值；当数据差异明显时，由第三位高年资放射科医师决定。

1.2.2 CTA图像重建：从我院3台不同的CT扫描机器获得CTA图像。320排CT（日本东芝公司，Aquilion ONE），参数：准直0.5 mm，扫描速度0.5 r/s，重组层厚0.500 mm，重组间距0.500 mm，电压100 kV，电流300 mA。64排螺旋CT（美国通用公司，Lightspeed VCT），参数：准直0.625 mm，螺距0.984，扫描速度0.5 r/s，重组间距0.625 mm，重组层厚0.625 mm，电压100 kV，电流500 mA。16层螺旋CT（美国通用公司，Lightspeed pro），参数：准直1.250 mm，螺距0.562，扫描速度0.8 r/s，重组间距0.625 mm，重组层厚1.250 mm，电压120 kV，电流300 mA。扫描范围都是从C1前弓下缘至颅顶。64排螺旋CT及320排CT检查患者，用高压注射器经肘静脉注入剂量为0.8～1.0 mL/kg的非离子型对比剂（欧乃派克350或碘克沙醇320），注射流率4.0 mL/s，并采用Smart Prep技术（64排螺旋CT）或Sure Start技术（320排CT）进行扫描。16层螺旋CT检查患者，用高压注射器经肘静脉注入剂量为1.0～2.0 mL/kg的非离子型对比剂（碘普罗胺300 mg/mL），注射流率3.0 mL/s，并延时20～25 s开始扫描。然后再将获得的CTA图像传到后处理工作站（GE Medical系统4.6版）上重建出动脉瘤和周围血管[8]。

1.2.3 动脉瘤形态学参数定义：参考以往的文献定义ACoA动脉瘤形态学参数[8]。①动脉瘤的大小：动脉瘤最大的长径；②动脉瘤高度：瘤颈中点到瘤顶的最大径；③垂直高度：瘤颈中点到瘤顶的垂径；④瘤颈：瘤颈平面的最大径；⑤AR；⑥SR；⑦动脉瘤角度：动脉瘤高度和瘤颈平面之间的夹角；⑧血管角度：瘤颈平面与载瘤动脉血流方向之间的夹角；⑨血流角度：载瘤动脉血流方向与动脉瘤高度之间的夹角；⑩大脑前动脉Al段的形态分为3类：一侧优势型、一侧完全缺如型和两侧对称型。如果两侧Al段管径相差超50%，则是一侧优势型；如果两侧相差不超过50%，则是两侧对称型；如果一侧Al段不能在CTA上显示，则是一侧完全缺如型；⑪将动脉瘤的朝向根据其相对于胼周动脉中轴线的位置分为朝前和朝后。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料用M（P25，P75）表示，计数资料用例数（百分比）表示。计量资料采用Mann-Whitney U 检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。把单因素分析结果中P＜0.1的参数纳入多因素logistic回归分析，计算OR 值和95%CI。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析多因素logistic回归分析的结果，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入407例WFNS I级的aSAH患者，平均年龄为（54.7±12.0）岁，仅30例（7.3%）在治疗后出现预后不良，其中有13例患者死亡。预后良好和预后不良患者的性别、吸烟史及高血压史差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 单因素分析结果 与预后良好的WFNS I级aSAH患者相比，预后不良的WFNS I级aSAH患者年龄较大（P=0.001），入院时Fisher分级更高（P ＜0.001），更易形成动脉瘤子囊（P=0.008）；另外2组患者治疗方式的差异也有统计学意义（P=0.001）；而2组患者的动脉瘤朝向、A1段形态、血管痉挛、脑梗死情况的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 多因素logistic回归分析 以高血压、年龄、瘤颈、子囊、Fisher分级及治疗方式为自变量，预后情况为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示较大年龄、入院时Fisher分级＞3及动脉瘤子囊是WFNS I级aSAH患者预后不良的危险因素（P＜0.05）；治疗方式（栓塞 vs. 保守治疗）是WFNS I级aSAH患者预后不良的保护因素（P＜0.05）。见表2。2.4 ROC曲线结果 联合诊断的AUC值大于年龄、Fisher分级、治疗方式及动脉瘤子囊的单独AUC值。见图1。

3 讨论

有研究表明[4-6，9]，入院时的神经功能状态会影响预后，而WFNS I级的aSAH患者预后相对较好。本研究分析了407例WFNS I级的aSAH患者，发现仅不到十分之一的患者出院时出现预后不良。年龄、Fisher分级、治疗方式和子囊形成与患者的预后密切相关；另外，单个因素预测预后的效能有限，综合上述因素能更好地预测患者预后。

高龄被认为是aSAH患者预后的独立危险因素[10-11]。随着年龄增加，颅内动脉瘤破裂后的出血量、相关并发症、脑血肿和脑室积血的发生率也会随之增加[12-14]。另外老年人大脑的结构和功能会逐渐减弱，从而使得代谢活性降低及化学途径被延缓，最终导致老年患者对aSAH相关损害的可逆性降低[15]。本研究发现预后不良组患者的年龄较大，这也提示我们对于老年aSAH患者，即使入院时的神经功能状态较好，但仍需要密切关注。

Fisher分级是通过平扫CT来反映出aSAH患者的脑出血量和分布情况，它最初主要是被用来预测延迟性脑缺血的发生[16]。已有研究证明Fisher分级与动脉瘤患者的病死率和致残率密切相关[17]。Fisher分级越高，患者的预后越差，且每增加1分，预后不良的风险就增加15.3%[18]。WOO等[19]回顾性分析了165例aSAH患者后发现Fisher 4级（SAH伴脑血肿及脑室积血形成）与患者预后不良密切相关，这与本研究的结果相似。脑血肿和脑室积血的出现既会增加再出血，也会加重血管痉挛、脑肿胀和脑积水[20]，最终导致患者的预后较差[17，21-22]。

动脉瘤子囊的形成可能由于瘤内压力增高，导致局部薄弱的动脉瘤壁突起[23]。通过手术也观察到，动脉瘤上的子囊壁更薄，往往呈暗红色或鲜红色[24]。因此伴有子囊或分叶状的动脉瘤的破裂率明显增高，甚至可以增加近10倍[24-26]。子囊与动脉瘤破裂的关系已经在过去的研究中被证明，而它与动脉瘤破裂后的预后关系并无定论。本研究通过多因素回归分析发现子囊是WFNS I级aSAH患者预后不良的危险因素。这可能是因为增大的动脉瘤内压力不仅会使得动脉瘤子囊形成，也会增加破裂后的出血量，从而影响患者预后。

对于aSAH患者，治疗方式的选择与预后密切相关。本研究中大多数患者都是选择栓塞或夹闭治疗，只有少部分选择保守治疗（10%）；并且选择栓塞治疗的患者预后相对较好。手术治疗不但可以清除脑池内的积血、减少再出血，还可以降低血管痉挛的发生率，为后续治疗创造条件[10]。但是是选择手术夹闭还是栓塞治疗在国内外尚仍存在争议[27]。有研究报道外科手术并发症如颅神经损伤、直接脑损伤、血管损伤、骨瓣感染以及术后血肿等都会导致患者预后不良[28]。而与之相比较，血管内栓塞治疗创伤小，住院时间短，预后相对较好。另外在一项拥有2 143例破裂动脉瘤患者的研究中，具有良好临床分级的患者接受血管内治疗的1年生存率要高于接受外科夹闭治疗的患者[29]。这也进一步验证本研究的结果。

图1 WFNS I级aSAH患者预后相关因素的ROC曲线

本研究有一定的局限性。首先，只有30例预后不良的患者，仅占全部患者的不到10%，这种分布不均可能会导致结果出现偏差。其次，本研究为单中心回顾性研究，在排除部分患者后可能会引起选择偏倚。最后，本研究并没有应用3个月或者半年甚至更长期的临床预后，但是短期预后也能在一定程度上反映治疗后的长期预后结果[29]。在以后的研究中，我们将联合多中心和大样本来更好地阐述WFNS I级aSAH患者的预后。

综上所述，当aSAH患者伴有高龄、动脉瘤子囊形成及入院时CT上较大出血量时，即使入院时的神经功能状态良好，仍然可能会出现预后不良；选择栓塞治疗后的患者预后相对较好。本研究结果对于管理WFNS I级aSAH患者及其家属的期望有一定价值。