自助式认知行为干预联合盐酸万拉法新胶囊在GAD患者中的应用价值

张进周

广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder，GAD)为临床常见精神障碍性疾病，据报道，约33.7%患者一生受焦虑症影响，严重者甚至出现自杀倾向[1]。目前药物为临床治疗GAD主要手段，如盐酸万拉法新胶囊为苯乙胺抗抑郁药，具有抑制5-HT、去甲肾上腺素再摄取的双重作用，可调节神经中枢，以达到抗焦虑作用[2]。但临床治疗过程中发现，部分患者因缺乏有效支持、辅导，受情绪障碍影响，治疗依从性较差，难以达到理想用药效果。自助式认知行为干预主要通过电话、互联网等对患者进行远程指导，具有患者获取方便等优势，英国国家健康和临床研究所发布的临床指南中明确提出自助式认知行为干预为预防心理疾病有效方法[3]。睡眠质量影响人类生命活动与生存质量，也是GAD患者身心健康的一种临床表现。鉴于此，本研究选取我院GAD患者98例，旨在探讨自助式认知行为干预联合盐酸万拉法新胶囊对其睡眠质量的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2020年2月我院GAD患者98例，采用随机数字表分为研究组49例，对照组49例。对照组男21例，女28例；年龄22～53岁，平均年龄(37.48±5.16)岁；病程3个月～3年，平均病程(1.54±0.55)年；体质量43～72 kg，平均体质量(57.15±6.02)kg；文化程度：小学及以下13例、初中及高中20例、大专及以上16例。研究组男19例，女30例；年龄21～54岁，平均年龄(36.69±5.40) 岁；病程4个月～4年，平均病程(1.60±0.51) 年；体质量42～73 kg，平均体质量(56.77±6.31)kg；文化程度：小学及以下12例、初中及高中21例、大专及以上16例。两组基线资料(性别、年龄、病程、体质量、文化程度)均衡可比(P＞0.05)。

1.2 选取标准 纳入标准：首次确诊为GAD；具有微信使用习惯；具有独立书写、阅读能力；知情本研究并签署同意书。排除标准：合并甲状腺疾病；合并心脏等器质性病变者；吗啡、可待因、酒精等物质滥用者；存在自杀倾向者；语言理解、沟通能力低下者；对本研究药物过敏者；精神活性物质、器质性精神病或非成瘾物质所致焦虑；合并其他精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用盐酸万拉法新胶囊(成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字H19980051)治疗，口服，初始剂量25 mg/d，治疗3 d后每2 d调整1次服药剂量，每次增加25 mg，于14 d内调整剂量至150 mg，治疗期间若发生严重用药反应或患者无法耐受不良反应，需减少用药剂量。

1.3.2 研究组 于对照组基础上采用自助式认知行为干预，具体干预内容包括以下3个阶段。

1.3.2.1 准备阶段(为期2周) 建立干预平台，由2名护师、1名精神科医师组建认知行为干预自助小组，指导患者通过扫描科室二维码进入“天天好心情”微信群，小组成员于微信群内对本次干预目的、时间、过程等进行介绍，每晚19：00推送1篇GAD相关文章(如焦虑诱发因素、如何认清自身焦虑、焦虑常见应对方式、焦虑与睡眠关系等)，鼓励患者于微信群内表达内心想法，并进行自我评估。

1.3.2.2 实施阶段(为期3.5周) ①认知思维剖析：以案例、图文形式推送GAD患者想法与感受关系、可替代性认知、面对焦虑时所产生的灾难化想法，鼓励对自身面对焦虑时产生想法及可替代思维进行记录，并于群内组织进行集体讨论。②行为技巧指导：推送放松训练、暴露疗法具体操作相关内容，结合音频、视频指导患者依照操作内容进行训练，患者可选择适合自身的方法进行实际应用。③用药知识学习：推送遵医用药必要性、药物治疗注意事项、常见误区等，以促进患者将认知行为干预与药物治疗相结合。

1.3.2.3 巩固阶段(为期2.5周) 鼓励患者于生活中对抗那些因害怕而回避的事物，并推送如何克服焦虑症状、如何创造健康生活方式相关内容，每天于群内邀请1名患者，对生活中所遇到的阻碍、抗焦虑想法进行分享，并给予相应肯定、鼓励；同时设置奖励制度，对每天推送内容访问量进行后台统计，以周为单位，对于总体访问量≥80%时，于群里发放红包奖励，同时对于群内活跃度较低患者及时微信联系，询问原因。两组均持续干预8周。1.4 观察指标 ①比较两组干预前、干预8周后服药依从性。采用Morisky 服药依从性量表(MMAS-8)评估患者服药依从性，量表满分为8分，得分8分为完全依从，得分6～7分为部分依从，得分＜6分为不依从性。完全依从、部分依从纳入总依从率。②比较两组干预前、干预8周后广泛性焦虑量表(GAD-7)评分。该量表由感觉紧张或焦虑、无法停止担忧、担忧过多、很难放松、无法静坐、易急躁或烦恼、害怕7个条目组成，完全不会为0分，偶然会为1分，经常会为2分，几乎每天都会为3分，得分越高焦虑越严重。③比较两组干预前、干预8周后应对方式(MCMQ)评分。该问卷共20个条目，分为面对(8个条目)、回避(7个条目)、屈服(5个条目)3个分量表，各条目分值范围1～4分，其中面对评分越高、回避屈服分值越低表示应对方式越积极。④比较两组干预前、干预8周后匹兹堡睡眠质量(PSQI)评分。该量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个维度，各维度分值范围0～3分，总分0～21分，得分越高，睡眠质量越差。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0对数据进行分析，计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者服药依从性比较 研究组服药依从率89.80%高于对照组73.47%(P＜0.001)，见表1。

2.2 两组患者GAD-7评分比较 干预前两组紧张或焦虑、无法停止担忧、担忧过多、无法静坐、易急躁或烦恼、害怕、很难放松评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；干预8周后研究组紧张或焦虑、无法停止担忧、担忧过多、无法静坐、易急躁或烦恼、害怕、很难放松评分低于对照组(P＜0.001)，见表2。

2.3 两组患者应对方式评分比较 干预前两组面对、回避、屈服评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；干预8周后研究组面对评分高于对照组，回避、屈服评分低于对照组(P＜0.001)，见表3。

2.4 两组患者PSQI评分比较 干预前两组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；干预8周后研究组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍评分低于对照组(P＜0.05)，见表4。

表1 两组患者服药依从性比较[n(%)]

表2 两组患者GAD-7评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者GAD-7评分比较(±s) 单位：分

注：GAD-7＝广泛性焦虑量表；与同期对照组比较，aP＜0.05。

维度 研究组(n＝49) t值 P值 对照组(n＝49) t值 P值干预前 干预8周后 干预前 干预后紧张或焦虑 1.98±0.37 1.26±0.28a 10.862 ＜0.001 2.01±0.35 1.51±0.35 7.071 ＜0.001无法停止担忧 2.03±0.35 1.38±0.21a 11.147 ＜0.001 1.98±0.34 1.67±0.24 5.214 ＜0.001担忧过多 1.87±0.32 1.39±0.22a 8.592 ＜0.001 1.90±0.30 1.60±0.26 5.290 ＜0.001无法静坐 1.94±0.31 1.30±0.25a 11.249 ＜0.001 1.89±0.33 1.68±0.21 3.758 ＜0.001易急躁或烦恼 1.79±0.26 1.32±0.20a 10.030 ＜0.001 1.82±0.25 1.50±0.29 5.850 ＜0.001害怕 1.72±0.25 1.28±0.19a 9.809 ＜0.001 1.75±0.23 1.47±0.21 4.696 ＜0.001很难放松 2.10±0.29 1.42±0.30a 11.408 ＜0.001 2.15±0.30 1.70±0.32 7.181 ＜0.001

表3 两组患者应对方式评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者应对方式评分比较(±s) 单位：分

组别 例数 时间 面对 回避 屈服研究组 49 干预前 15.66±2.55 20.08±2.06 15.25±1.40对照组 49 16.03±2.48 19.33±2.15 14.88±1.52 t值 0.728 1.763 1.253 P值 0.468 0.081 0.213研究组 49 干预8周后 24.15±2.81 13.15±1.51 10.03±1.02对照组 49 20.33±2.74 16.97±1.60 12.74±1.25 t值 6.813 12.154 11.758 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 两组患者PSQI评分比较(±s) 单位：分

表4 两组患者PSQI评分比较(±s) 单位：分

注：PSQI＝匹兹堡睡眠质量；与同期对照组比较，aP＜0.05。

维度 研究组(n＝49) t值 P值 对照组(n＝49) t值 P值干预前 干预后 干预前 干预后睡眠质量 2.02±0.35 1.44±0.24a 9.567 ＜0.001 1.98±0.36 1.70±0.21 4.703 ＜0.001入睡时间 2.15±0.30 1.51±0.25a 11.472 ＜0.001 2.19±0.28 1.79±0.24 7.593 ＜0.001睡眠时间 2.07±0.35 1.49±0.29a 8.932 ＜0.001 2.10±0.33 1.80±0.30 4.709 ＜0.001睡眠效率 1.97±0.29 1.38±0.21a 11.535 ＜0.001 1.95±0.26 1.69±0.20 5.548 ＜0.001睡眠障碍 1.78±0.25 1.02±0.18a 17.270 ＜0.001 1.80±0.36 1.41±0.18 6.783 ＜0.001催眠药物 1.85±0.33 1.25±0.36a 8.600 ＜0.001 1.81±0.34 1.49±0.30 4.940 ＜0.001日间功能障碍 1.74±0.31 1.18±0.25a 9.843 ＜0.001 1.79±0.28 1.40±0.27 7.019 ＜0.001

3 讨论

GAD为焦虑障碍的一种亚型，流行病学调查显示，近年来其患病率呈逐渐上升趋势，我国焦虑症患者主诉多为躯体症状，综合医院门诊中焦虑障碍检出率达4.1%，对患者生命质量、社会功能造成严重影响，国外研究发现，美国焦虑障碍患者终身患病率达5%～6%，其治疗及预后为全球一大难点[4-5]。

GAD发病机制尚未完全明确，临床多认为其发生与NE、5-HT系统功能异常有关。盐酸万拉法新胶囊为5-HT再摄取抑制剂，经临床证实该药物具有良好抗焦虑作用，但药物治疗存在复发、不良反应等问题，故临床治疗GAD不应仅局限于药物治疗。相关研究发现，由心理层面进行干预，更易于GAD患者配合治疗、护理工作，保持良好身心状态，减少疾病复发率[6]。认知行为干预为新阶段护理发展新趋势，以认知技术为基础，将认知训练、行为练习相结合，但传统认知行为干预需多次同患者进行面对面交流，极大减少了认知行为干预受众群体数量，自助式认知行为干预应运而生，借助宣传手册、互联网等进行远程护理干预，具有普及面积广、推送内容便捷等优势[7-8]。本研究结果显示，干预8周后研究组GAD-7评分低于对照组，服药依从率高于对照组(P＜0.05)，提示自助式认知行为干预联合盐酸万拉法新胶囊可改善GAD患者焦虑情绪，提高患者服药依从性。作者借助微信平台为患者提供自助式认知行为干预，于准备阶段推送GAD相关文章，可提高患者疾病相关认知，于实施阶段进行认知思维剖析、行为技巧指导、用药知识学习，帮助患者将认知理念转变与行为矫正相结合，促进二者建立良性循环，提高患者用药依从性，改善焦虑情绪。由本研究结果可知，干预8周后研究组面对评分高于对照组，回避、屈服评分低于对照组(P＜0.001)，究其原因，本研究于巩固阶段鼓励患者对抗那些因害怕而回避的事物，邀请病友分享自身抗焦虑经验，以发挥榜样作用，提高患者面对疾病信心。既往研究表明，GAD患者受焦虑情绪影响，多数伴有睡眠问题，如入睡困难、早醒、间断睡眠等[9-10]。本研究发现，干预8周后研究组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍评分低于对照组(P＜0.05)，可见，自助式认知行为干预联合盐酸万拉法新胶囊可改善GAD患者睡眠情况。可能与以下内容有关：准备阶段焦虑与睡眠关系知识讲解部分，能够提高患者睡眠重视度，促进患者建立良好睡眠习惯；实施阶段通过放松训练文本、音频指导，可帮助患者适当放松，以提高睡眠质量。

综上所述，自助式认知行为干预联合盐酸万拉法新胶囊可改善GAD患者焦虑情绪，提高患者服药依从性，促进患者应对方式转变，提高其睡眠质量。