低剂量利妥昔单抗治疗难治性特发性膜性肾病的临床疗效分析

袁仲飞 刘先燕 何剑

1重庆市开州区人民医院肾内科 405400；2重庆市开州区人民医院电生理科 405400

研究显示，52%～78%的难治性特发性膜性肾病(idiopathic menmbranous nephropathy，IMN)患者可以检测到抗磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体阳性[1]。2009年7月，新英格兰医学杂志发表文章指出PLA2R是IMN的主要“靶抗原”，血清中PLA2R的自身抗体以IgG4为主，其表达和疾病的活动性存在关联，其滴度和蛋白尿之间存在消长关系，并且这种自身抗体仅存在于IMN，在继发性膜性肾病及其他蛋白尿患者中未能检测到[2]。因此，越来越多的学者将IMN定义为自身免疫性疾病，致病机制为自身反应性B细胞过度活跃、增殖分化，抗PLA2R抗体生成过多，并进一步与足细胞表面PLA2R形成免疫复合物导致免疫性肾脏损害[3-4]。因此，新的治疗策略需要被提出，针对B细胞的抑制/清除从而减少抗PLA2R抗体生成来减轻免疫肾损害成为治疗新方向[5]。目前主流治疗膜性肾病方案仍为激素和(或)免疫抑制剂治疗，常规方案对B细胞的水平抑制不足，病情难以较好控制[6]，特别是治疗抵抗的现象困惑着临床医师。利妥昔单抗(rituximab，RTX)是一种以CD20为靶点的B细胞消耗型单克隆抗体，RTX通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用、补体依赖的细胞毒性和直接诱导凋亡等机制达到清除B细胞效果，目前临床上RTX常规治疗剂量源自淋巴瘤治疗推荐剂量(每周1次375 mg/m2，共4次)，而在自身免疫疾病治疗实践中，低剂量RTX(每周1次100 mg，共4次)同样能够使治疗后6个月、12个月B细胞数量降低到较低水平，且与常规治疗剂量相比临床疗效无明显差异，同时还具有降低治疗费用、减少输注不良反应及输注时间以及减少RTX毒副作用效果[7-9]。因此，我们团队探索低剂量RTX在IMN治疗中的疗效及安全性，通过1年随访，进行回顾总结。

资料和方法

一、病例资料

回顾性收集2017年1月至2018年12月在重庆市开州区人民医院肾内科住院并诊断为IMN的病例32例，接受低剂量RTX治疗方案，并收集随访1年的临床资料。纳入标准：(1)病例具备肾脏病理活检证实膜性肾病改变；(2)血清抗PLA2R抗体阳性(ELISA法测值>20 RU/mL定义为阳性)；(3)满足难治性IMN标准；(4)所有病例签署RTX治疗知情同意书，并对治疗风险充分认知；(5)具备完善的临床资料：血常规、肝肾功能、尿蛋白定量、血清抗PLA2R抗体、血清IgG水平及全血中B细胞(CD19+细胞)水平等；(6)排除继发性膜性肾病原因筛查排除：乙肝和丙肝，恶性肿瘤及系统性红斑狼疮等。

二、定义

1.IMN 完成了6个月以上激素治疗及不少于6个月的钙调神经酶抑制剂(CNI)和(或)霉酚酸制剂(MMF)治疗仍持续水肿、伴有明显的蛋白尿(24 h尿蛋白定量>1.5 g)。

2.低剂量RTX治疗方案 单用激素或联用CNI或MMF类特殊免疫抑制剂为基础；联合低剂量RTX治疗：剂量为每周1次，100 mg/次，共4次；患者给予RTX前均接受完整的感染筛查，并于第1周、1个月、3个月、6个月、12个月进行系统评估。

3.完全缓解(complete remission，CR) 定义为24 h尿蛋白定量<500 mg/d。部分缓解(partial remission，PR)为24 h尿蛋白定量每天500 mg至3.5 g，至少减少50%。治疗抵抗(no reaction，NR)：24 h尿蛋白定量持续大于3.5 g。

三、统计学方法

采用STATA 12.0SE版本进行统计分析，Graphpad Prism 5.0进行作图。数据平均水平使用Mean±SD表示。组间比较使用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、32例IMN患者的临床资料及RTX治疗前后临床指标比较

32例IMN患者男性17例，女性15例，年龄(36.0±12.1)岁，基础治疗方案：S(9例)，S+CNI(14例)，S+MMF(6例)，S+CNI+MMF(3例)；治疗结局：CR 20例，PR 8例，NR 4例；不良反应：粒细胞缺乏症2例，输注中低血压2例，非重症肺部感染1例。临床资料及RTX治疗前后临床指标比较见表1。

表1 32例IMN患者的临床资料及RTX治疗前后临床指标比较

如表1所述，32例IMN患者中男性17例，女性15例，年龄(36.0±12.1)岁。基础治疗方案为单纯糖皮质激素治疗9例，糖皮质激素联合钙调神经酶抑制剂(S+CNI)14例，糖皮质激素联合霉酚酸酯类制剂(S+MMF)方案6例，糖皮质激素联合钙调神经酶抑制剂及霉酚酸酯类制剂(S+CNI+MMF)方案3例。32例患者RTX治疗后血肌酐较治疗前无明显变化(76.18±12.90比80.94±12.99 μmol/L，P=0.1121)；血清白蛋白较治疗前显著升高(36.04±6.25比22.94±5.06 g/L，P<0.01)；24 h尿蛋白定量较治疗前明显降低(1.08±1.24比3.97±0.63 g/24 h，P<0.01)。IMN患者经过低剂量RTX治疗后CD19+B细胞水平显著降低(69.44±21.71比215.00±47.64个/μL，P<0.01)，血清总IgG水平治疗后先经历下降后在12个月时逐渐回升，治疗前后无显著差异(6.80±1.59比6.15±1.39，P=0.0638)。代表疾病病情活动的血清抗PLA2R抗体水平在治疗后显著下降(69.44±21.71比215.00±47.64，P<0.01)。随访一年结局为完全缓解20例(62.50%)，部分缓解8例(25.00%)，治疗抵抗4例(12.50%)。治疗不良反应方面，出现粒细胞缺乏症2例(6.25%)，输注中低血压2例(6.25%)，非重症肺部感染1例(3.13%)。

二、低剂量RTX治疗后体内免疫指标变化

如图1及表2所示，所纳入的患者在启动低剂量RTX治疗后的1周 CD19+B细胞平均水平显著下降至最低(10.28±5.41)个/μL，随后逐渐缓慢回升至治疗后12个月为(69.44±21.71)个/μL，接近正常参考范围下限，同样如图2及表2所示，血清总IgG水平在治疗1个月后显著下降至(3.79±0.73)g/L，随后逐渐回升至12个月为(6.15±1.39)g/L，较治疗前无明显统计学差异(P=0.0638)。图3及表2所示，治疗前血清抗PLA2R抗体基线水平为(189.80±143.40)RU/mL，治疗后1个月逐渐显著降至(76.00±90.02)RU/mL，治疗12个月后为(54.33±67.71)RU/mL。

表2 低剂量RTX治疗后体内免疫指标变化

图1 低剂量RTX治疗后全血CD19+B细胞水平变化

图2 低剂量RTX治疗后血清总IgG水平变化

图3 低剂量RTX治疗后血清抗PLA2R抗体水平变化

三、抗PLA2R抗体水平变化与临床指标相关性

抗PLA2R抗体水平变化与临床指标相关性，见表3。

表3 3组患者抗PLA2R抗体水平及临床指标变化

完全缓解组的患者抗PLA2R抗体的基线水平较部分缓解及治疗抵抗组明显降低(98.58±53.08比304.60±98.99比415.90±113.60 RU/mL，P<0.01)。完全缓解组在低剂量RTX治疗后抗体水平下降明显(14.69±3.18比98.58±53.08 RU/mL，P<0.01)，与之相符合的是患者血清白蛋白水平有显著回升(40.36±2.01比22.00±5.12 g/L，P<0.01)，24 h尿蛋白定量显著下降(0.33±0.09比3.93±0.65 g/L，P<0.01)。部分缓解组抗PLA2R抗体基线水平为(304.60±98.99)RU/mL，治疗后抗体水平下降明显但仍相对较高(84.38±31.13)RU/mL，血清白蛋白回升及24 h 尿蛋白定量水平下降程度与抗体变化有类似表现。治疗抵抗组4例患者基线抗PLA2R抗体最高，治疗后有明显下降但测值仍高，同时患者24 h尿蛋白定量水平无明显下降，血清白蛋白无明显回升。通过3组反映病情指标和抗体水平变化得出病情缓解程度与抗体的水平密切相关，而RTX治疗能较大程度降低抗PLA2R抗体水平。

通过比较完全缓解组与非完全缓解组治疗前(0 d)、治疗6个月及12个月时CD19+B细胞与血清总IgG水平，我们发现两组治疗前CD19+B细胞及血清总IgG水平无差异，但经过低剂量RTX治疗后，完全缓解组CD19+B细胞在治疗后6个月及12个月水平明显低于非完全缓解组(P=0.015，P=0.0346)。(表4)

表4 完全缓解组与非完全缓解组治疗后不同时间点B细胞及IgG水平(Mean±SD)

讨 论

IMN一直是成人肾病综合征最常见的原因，表现为肾小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥漫增厚为特征的一组疾病[10-11]。2005年cochrane的关于IMN合并肾病综合征的18个RCT的Meta分析显示免疫抑制治疗不能提高患者的肾脏长期存活率[12]。无论是MMF或CNI等常规免疫抑制剂均作用于抑制T细胞增殖，对B细胞增殖活化无明显抑制作用[13-14]，因此给肾脏病学者带来了困惑，到底使不使用免疫抑制剂，有没有新的治疗策略？随着对IMN的认识不断深入，肾内科医师认识到B细胞活化-抗PLA2R抗体生成-免疫损伤在IMN发病机制中的重要作用。目前在治疗自身免疫性疾病及肾小球疾病中，针对B细胞为靶点的治疗逐渐得到业内关注，但RTX在IMN治疗中的大样本研究尚较缺乏，特别是难治性IMN治疗的临床治疗经验不足。因此，我中心对32例探索方案治疗的临床有效性及安全性积累治疗经验。

Guo等[15]报道的常规激素和(或)免疫抑制剂使用治疗抗PLA2R抗体阳性IMN的总体有效率67.85%，但完全缓解率仅有25.00%，对比我中心数据显示低剂量RTX治疗IMN总体有效率为87.50%，其中完全缓解率62.50%，联合RTX治疗IMN疗效取得较大进步。我们发现低剂量RTX方案治疗能有效减少IMN患者体内B细胞数量及抗PLA2R抗体水平，提示RTX治疗有效性可靠。我们发现低剂量RTX治疗后完全缓解组抗PLA2R抗体处于较低水平，提示病情活动控制且治疗有效，相反部分缓解组及治疗抵抗组抗PLA2R抗体不能控制在较低水平，导致病情难以较好控制，提示抗PLA2R抗体水平与病情缓解与否密切相关，与其他中心研究结论一致[3，16-17]。通过表4我们发现，低剂量RTX治疗后更加彻底的B细胞清除预示着更好的疗效，同时也提醒我们更加充分的RTX暴露是否会进一步增加疗效，需要进一步探索。根据目前RTX治疗临床使用经验，RTX输注存在发热、寒战、皮疹、低血压等不良反应，致死性不良反应罕见[18]，我中心RTX治疗IMN不良反应为输注相关低血压、粒细胞缺乏以及1例非重症肺部感染，无致死不良后果，亦未见明显感染风险增加表现，RTX静脉使用总体安全性较好，同时我们可以观察到低剂量RTX方案治疗后1年患者体内的B细胞水平、总IgG水平都有所回升甚至正常，部分患者抗PLA2R抗体同样有所回升，提示此时是否需要再次RTX加强治疗尚需要进一步探索，特别针对疗效欠佳者。

总结针对IMN治疗，特别是难治性IMN，需要重新审视常规治疗方案，需要进一步明确B细胞-抗PLA2R抗体-免疫损伤在IMN治疗中的重要地位，多角度、靶点治疗可取得更好临床疗效。本研究为回顾性研究，样本量有限，存在一定局限性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突