互联网医院模式下的医联体分级诊疗服务探索及初步实践

朱海燕 张琳熠 杨骁俊 石泉 任江波 孙万驹

传统的医院在各自孤立的经营模式下出现了各级医院医疗水平巨大落差，医疗资源、医师资源分布不合理，使基层医疗机构越发难以生存，而大型医院人满为患。基于此现象，国家进行医改，其中医联体建设相关制度为我国大力推动的医改制度之一。全国各地在医联体制度逐步落地过程中都取得了或大或小的成效。自2016年，国家发布《“健康中国2030”规划纲要》后，“互联网+医疗健康”服务新模式新业态蓬勃发展，为方便群众看病就医、提升医疗服务质量效率、增强经济发展新动能发挥了重要作用[1]。国务院办公厅于2017年发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出三级公立医院要全部参与到医联体建设试点中并发挥引领作用;到2020年底，所有二级医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。同时为了加快促进各级医院互联网诊疗服务发展及互联网医院建设，国家于2018年相继发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》。2020年5月国家卫生健康委办公厅为持续改善医疗服务，加快推进线上线下一体化的医疗服务新模式，不断增强人民群众就医获得感，就进一步建立完善预约诊疗制度，发布《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》（国卫办医函[2020]405号）。近年“云大物移”以及人工智能技术突飞猛进的发展，“互联网+”技术已被广泛应用于各行各业。新医改实施以后，我国也积极探索“互联网+”与医疗的融合，也大力推进“互联网+”技术与医疗的融合，让老百姓足不出户即可享受医疗资源，互联网已成为医疗行业变革的最大推动力[2]。同时，互联网医院与分级诊疗的结合成了新的探索方向，互联网医院模式下的分级诊疗模式既落实国家分级诊疗相关制度的政策要求，又可拓展线下分级诊疗服务模式，是目前区域医疗中心和医联体建设的方向。因此，医联体分级诊疗与互联网医院的结合将成为未来重要的改革创新点。文章介绍了上海市浦东新区人民医院基于互联网医院模式下的医联体分级诊疗实践探索，为新一轮医改推广建立具有地方特色的区域医联体分级诊疗模式提供参考依据。

1 探索互联网医院模式下的医联体分级诊疗背景

与大型医院相比，社区医疗服务资源较少，患者为获得更好的医疗服务和医疗资源，习惯无论大病小病都去二、三级医院就医，导致这些医院有大量常见病、慢性病或者复诊配药患者。医联体内线下分级诊疗的建设在一定程度上已解决医疗服务资源问题，且已有一定成效，但是依然存在转诊标准不一、空间不连贯和时间滞后等问题，医联体模式推进存在一定难度[3-4]。

针对现状，作为一家具有80余年建院历史的集医疗、教学、科研、康复、预防、保健于一体的三级综合性医院，也是上海市首批区域性医疗中心建设单位之一，上海市浦东新区人民医院有责任和义务承担分级诊疗的枢纽职责。借助互联网医院，上海市浦东新区人民医院医生与社区卫生服务中心全科医生可在线上进行患者病情交流，在循证医学的基础上建立分级诊疗标准，将同质化医疗资源互联网化，创建医院与医院、医生与医生、医生与患者在线互动新模式，改善医疗资源在区域间分布不平衡的状态。

1.1 建立互联网医院平台

互联网医院建设在满足人民群众就医需求等方面发挥了积极作用，上海市浦东新区人民医院在2020年初筹备互联网医院项目，通过整合院内资源、加快审批申请、梳理线上服务流程等一系列工作开展后，在最快时间内，上海市浦东新区人民医院互联网医院于4月3日发布上线，是上海市浦东新区首家区属医疗机构获批互联网医院运营牌照。在建设过程中，医院结合了实际业务需求和最新技术手段，实现了图文（视频）咨询、复诊配药、药品配送、检验检查预约、核酸检测预约、电子票据、医保脱卡支付、在线多学科会诊（MDT）等互联网业务功能。

1.2 拓展医联体内的分级诊疗业务

（1）调研背景：上海市分级诊疗模式探索过程中总结出分级诊疗实施时关键障碍，障碍一：门诊患者下沉，三级医院的动力明显不足；障碍二：门诊患者承接上，社区机构的能力明显不足。同时针对以上关键障碍，提出发展医院集团以增强三级医院动力，拓展社区药品可及性、发展互联网医疗以加强社区承接等关键措施。（2）调研目的：了解社区对互联网诊疗的需求程度；调研社区患者拥有智能手机的普遍性，以及可操作性；探讨互联网医院模式下医联体分级诊疗可拓展的方向性以及可实现性。（3）调研对象：合庆社区、川沙社区领导班子团队成员以及社区全科医生代表。（4）调研总结：社区医院专家资源紧缺，以高血压、糖尿病、慢性肾脏病等慢性疾病尤为明显，希望可以通过互联网医院获取上级医院专家资源的支持。社区患者中80%患者为老年人，其中60%以上的老年人已具备智能手机，论证后方案可以推进实施。

图1 互联网医院医联体内“上转”流程

针对互联网医院线上就诊医保报销问题，线上就诊医保是否可以报销关系到医保患者在互联网医院就诊的切身利益，对互联网医院模式下医联体内分级诊疗是否落地起着至关重要的作用。上海市浦东新区人民医院于2020年6月份已打通线上处方医保结算，已做好基础工作准备。

医联体分级诊疗推进难点之一就是合理有效的绩效管理体系，很多医联体推进过程中较难落地之一也是绩效体系的不完善，从而导致医联体内医生工作积极性较低[5-6]。此次互联网分级诊疗模式探索过程中，建立了一套以患者为中心，以提高医疗资源利用率以及医疗服务治疗为目的的绩效评价体系，对医务人员工作量进行标化分析 。

2 构建互联网医院模式下的医联体内双向转诊模式

依托上海市浦东新区人民医院互联网医院平台基础，构建上海市浦东新区人民医院与社区卫生服务中心的互联网分级诊疗服务体系，打破时空限制，实现“上海市浦东新区人民医院医生-全科医生-患者”三方互动的互联网分级诊疗体系；实现在线咨询、复诊配药、分级诊疗等服务的流程改造；实现专科医生与全科医生共同诊疗。同时，上海市浦东新区人民医院互联网医院的患者视频就诊时，能实现多学科会诊流程，针对复杂病情实现多个医生联合会诊，从而实现区域性医疗中心内优质资源下沉，提升整体医疗服务水平，改善就诊患者满意度。

2.1 互联网医院医联体内“上转”模式

医联体内社区卫生服务中心在进行互联网诊疗门诊时，评估患者病情后认为需要转诊至上级医疗机构进一步诊治时，可借助互联网医院平台发起拟转诊申请，转诊申请包括但不限制于患者电子病历、检验检查报告、电子处方、转诊时间、转诊科室等。医联体内的二三级互联网医院的医生收到患者转诊申请后进行评估，结合知识库提示选择接收或者拒绝接收患者转诊。见图1。

图2 互联网医院医联体内“下转”流程

2.2 互联网医院医联体内“下转”模式

医联体内的二三级医院可通过互联网医院平台将患者转诊信息发送至社区卫生服务中心，包括但不限制于患者电子病历、检验检查报告、电子处方、转诊时间等。医联体内的基层互联网医院医师收到患者转诊申请后进行评估，结合知识库提示接收或者拒绝接收患者下转，接收后患者可至接收单位基层互联网医院进行慢病管理、门诊复诊或者实体医院进行住院康复等业务。见图2。

3 讨论

移动互联网技术在2020年得到了突飞猛进地快速发展，利用互联网技术，建设互联网医院，通过互联网医院采集患者健康数据，拓展了既往向下采集的单一模式，互联网技术的应用不仅为医生诊疗提供技术支持，在医疗服务中不断收集更新疾病信息，使得诊断的客观性及准确性大大提高。互联网模式下的医联体诊疗业务，家庭医生可借助互联网医院平台协助患者进行医联体内上级医院线上转诊、就医、复诊配药等方面服务，基于互联网医院的医联体建设也可以进一步提升社区家庭医生服务质量，增强民众的获得感和满意度。医联体是分级诊疗制度落地的载体之一，医联体内医师资源的有效利用，发挥上下联动，是缓解综合医院就诊压力以及提高社区医院诊疗技术水平的有效途径之一[7-8]，而借助互联网医院的开展为医联体分级诊疗制度落地开辟了一个新的探索方向。

综上所述，互联网医院模式下医联体分级诊疗服务的实践与探索意义重大，优化了患者诊疗流程，拉进了患者与综合医院、社区医院的距离[9]，既能解决患者“少跑医院”，又能缓解大医院患者人满为患的就诊压力，同时提升了社区医院诊疗水平，但是能否推广成功除了医联体内医疗机构积极配合以外必须要有强力政策措施[10]，以及医联体内机构间完善的考核指标，以便提升医联体内各机构的积极性[11-12]，而互联网技术的成熟程度则会对互联网医院模式下医联体分级诊疗服务产生促进作用。