上肢深静脉血栓中肺动脉栓塞的相关分析

李冬霖 庄彬娥 陈卢峰 李荣宾 蔡旭东

上肢深静脉血栓（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）广义上是指上肢深静脉、颈内静脉、无名静脉和上腔静脉的血栓形成，占所有深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）比例约4%～10%[1]。上肢、肩部侧支循环丰富和静脉内皮细胞纤溶活性高，因此经常症状轻且血栓容易再通，肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE)风险也比下肢DVT低，在治疗上往往会被轻视，但是UEDVT血栓复发风险和血栓后遗症发生率与下肢DVT无明显差异[2]。规范抗凝治疗国内外没有争议，但是规范抗凝过程中，仍有发生PE的风险，严重的PE可导致死亡。目前临床上中心静脉置管使用越来越广泛，随着人口老龄化的进展、生化习惯的改变、心脑血管疾病的增加、恶性肿瘤发病率的增加等[3]，如今UEDVT的发病率也随之增高，继而可能造成PE发生率增加，因此本研究旨在进一步探讨UEDVT发生PE的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年7月—2019年10月我科UEDVT患者135例纳入研究，男性78例，女性57例，年龄29～85岁，平均（64.6±12.9）岁。周围型血栓94例，血栓累及无名静脉和（或）上腔静脉41例。发生肺动脉栓塞26例，21例位于无名静脉及上腔静脉，5例为周围型。纳入标准：（1）确诊UEDVT，（2）接受规范抗凝治疗。排除标准：（1）随访期间死亡（PE导致死亡除外）或失访人员。抗凝标准参照国内相关指南[4]。

1.2 研究方法

回顾性分析性别、年龄、血栓位置、身体质量指数、恶性肿瘤史、上肢手术史（2周内）、长期卧床史、中心深静脉置管情况，记录PE的发生情况，分析PE的危险因素。采用住院和电话方式进行定期随访。

1.3 观察指标

从患者确诊UEDVT并接受治疗为开始时间，两组病例随访3个月，每月复查D-二聚体、凝血功能、血常规、静脉彩超、CT肺血管成像。登记相关随访资料。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，单因素分析应用Logistic回归模型，计数资料（%）采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

将一般资料进行二元Logistic单因素分析，结果显示中央型UEDVT（χ2=38.679，P＜0.001）和上肢手术史（χ2=26.108，P＜0.001）是PE的危险因素（表1）。

3 讨论

UEDVT分为原发性和继发性两类，原发性一般是因为上肢体位改变或强力活动，造成血管受压，或是有解剖异常导致的胸廓出口异常压迫症[5]，也是我们传统所称的Paget-Schroetter综合征，血管内膜反复损伤后导致内膜增生，最后静脉狭窄或诱发血栓形成。继发性病因较多，常见的是血管内原因，如血管腔内治疗、深静脉置管、刺激性药物注入等，深静脉置管是最常见原因[6]。继发性原因还有一部分是手术、恶性肿瘤、心力衰竭、妊娠、服用激素、动静脉内瘘等[7]。因此对于有明确高危因素的患者，情况允许时可以预防性全身抗凝来预防UEDVT的发生，UEDVT需尽早抗凝治疗[8]。对于没有抗凝禁忌证的UEDVT患者，确诊后抗凝治疗是基础治疗，相关研究表明口服抗凝剂利伐沙班在UEDVT治疗上，和低分子肝素与其他口服抗凝剂疗效相当，在血栓复发、血管再通、出血风险等疗效和安全性方面没有差异，利伐沙班对于UEDVT的治疗是安全有效的[9-10]。本研究中抗凝方案选择利伐沙班，参考下肢DVT治疗方案[4]，具体方案：前3周利伐沙班 15 mg Bid+维持剂量20 mg Qd，抗凝3个月。本研究利伐沙班抗凝治疗过程中，无血栓复发、出血事件，未出现因PE导致死亡病例，结果与国内外研究结果相近。相关研究表明血流淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态是UEDVT形成的诱因，UEDVT风险增加导致PE风险同步增加[11]。对于UEDVT，抗凝治疗不仅经济负担小，同时具有良好的疗效[12]，我们研究中的病例均应用抗凝治疗。

表1 肺动脉栓塞的危险因素

本研究发生26例PE，我们将UEDVT的部分危险因素纳入分析，发现2周内有上肢手术史和血栓累及无名静脉和（或）上腔静脉是PE的危险因素。原因可能是术后肢体活动减少导致血流瘀滞，同时术后引起凝血功能异常导致血液高凝状态，上肢手术过程还可能导致血管的损伤[13]，所以UEDVT和PE风险高；另一方面，UEDVT越靠近中心静脉，尤其是中心静脉的漂浮血栓，脱落的可能性更高，更容易发生PE。

总之，本研究通过对135例UEDVT患者相关资料的回顾性分析，发现中央型的UEDVT和上肢手术史是PE的危险因素，对于UEDVT的治疗应引起重视，希望本研究能为临床提供一定的参考价值。